1. Aanpak
    1. Opzet
    2. Methode
    3. Rekrutering
  2. Resultaten
    1. Beschrijving respondenten
    2. Taakafstemming voor een multidisciplinaire implementatiestrategie
    3. Visie over samenwerking
    4. Visie over communicatie
    5. Ondersteuningsmodaliteiten
    6. Vergoeding
  3. Samenvatting
  4. Bijlage 1: Vragenlijst tweede ronde (84.11 Kb) 

 

1. Aanpak

1.1 Opzet

De bedoeling van deze studie is een consensus te ontwikkelen over de multidisciplinaire aanpak van problematisch alcoholgebruik in een samenwerking van huisartsen, apothekers, artsen-specialisten en de geestelijke gezondheidssector. Het idee hiertoe is gaandeweg gegroeid uitgaande van de discussie over de implementatie van een alcoholbeleid op de eerste lijn in het Provinciaal Platform Middelengebruik Vlaams Brabant. In dit kader werden materiaal voor het publiek, vormingen voor huisartsen en vormingen voor de sociale sector geïnitieerd. Hieruit ontstond het idee van de noodzaak aan multidisciplinaire inschakeling en deskundigheidsbevordering. Dit is nodig voor de implementatie van de aanpak in samenwerking met SELs, LOGO's en de CGG. Hoewel de aanpak voor vroegdetectie vooral bewezen effectief is in de huisartsensetting zijn er meer en meer internationale gegevens die aantonen dat een verbreding wenselijk, haalbaar en potentieel meer efficiënt is. Meer specifiek willen we voor een implementatiestrategie van de gezondheidsdoelstelling i.v.m. alcohol bepalen welke de taken en de visie over rolverdeling tussen de beroepsgroepen zijn, welke aspecten belangrijk zijn bij communicatie over de opgenomen zorg, welke problemen ervaren worden en hoe ondersteuning gestalte kan gegeven worden. De betrokkenheid van gynaecologen en pediaters ging uit van de bekommernis tot specifieke aandacht voor zwangeren gevraagd via de administratie bij de bespreking van de planning voor 2011.

Om de implementatiestrategie te bepalen werd een Delphi studie opgezet. Voor de eerste ronde van deze studie werd in 2009 een steekproef getrokken uit huisartsen, psychologen en apothekers van de provincie Vlaams Brabant. De steekproef werd in 2011 uitgebreid naar gans Vlaanderen voor de tweede ronde van de Delphi studie. Een derde ronde is gepland in de zomer van 2011.

De visie die naar voren komt uit de consensusprocedure rond de aanpak van problematisch alcoholgebruik zal o.a. de vorm aannemen van een deskundigheidsbevordering m.b.v. het web. Vormingsmaterialen en praktijkmaterialen zullen het voorgestelde consultatiemodel en samenwerking ondersteunen. Hierbij wordt een integratie met zinvolle materialen voor praktijktoepassingen vanuit alle mogelijke partners voorzien. De nieuwe aanbeveling aanpak van alcoholproblemen voor huisartsen, die verschijnt in september 2011, zal hierbij worden geïntegreerd.

Verder zal een promotiefolder deskundigheidsbevordering problematisch alcoholgebruik ontwikkeld en verspreid worden conform de aanbeveling en de consensusvisie met specifieke aandacht voor samenwerking op de eerste lijn. Train-de-trainer sessies zullen georganiseerd worden in samenwerking met VAD.

1.2 Methode

Voor de ontwikkeling van de consensus wordt gebruik gemaakt van de Delphi methodiek. Hierbij vindt herhaalde bevraging van 'deskundigen' plaats, d.w.z. personen die als representatief beschouwd mogen worden voor de doelgroepen voor implementatie. Via herformulering en inschaling naar belang en aanvaardbaarheid zal de consensus met elke ronde toenemen. Traditioneel wordt deze bevraging via de post georganiseerd. Er werd echter geopteerd om de rondes online te organiseren omwille van praktische overwegingen.

Voor de eerste ronde werd een steekproef van respondenten getrokken uit de provincie Vlaams Brabant. Deze steekproef bestond uit huisartsen/HAIO's, apothekers, maatschappelijk werkers (CAW, SIT en OCMW) en klinisch psychologen. In deze eerste ronde werd aan de hand van enkele open vragen gepeild naar taken, moeilijkheden en ondersteuningsmogelijkheden m.b.t. de aanpak van problematisch alcoholgebruik. Verslaggeving werd ontsloten via het web.

Voor de tweede ronde werd de steekproef uitgebreid naar gans Vlaanderen met het oog op een zo breed mogelijke consensus. Aan de respondenten werd hun waardering m.b.t. belang, wenselijkheid, en haalbaarheid gevraagd via vergelijkbare Likert schalen. (bijvoorbeeld van 1 tot 5, waarbij 1 helemaal niet nuttig en 5 zeer nuttig). Bepaalde vragen waren verplicht in te vullen; anderen optioneel, afhankelijk van welke taken men haalbaar achtte om op te nemen in de zorg voor problematisch alcoholgebruik. De respondenten kregen bovendien bij elke vraag de mogelijkheid om bijkomende commentaar en suggesties te formuleren. Deze commentaren werden geanalyseerd m.b.v. NVIVO. NVIVO is een programma voor de kwalitatieve analyse van voornamelijk tekstuele informatie. De belangrijkste aspecten werden geëxtraheerd voor verdere consensusvorming.
Respondenten kregen aan het einde van de vragenlijst de mogelijkheid om hun contactgegevens in te vullen met het oog op verdere feedback.

Tijdens alle rondes werd de anonimiteit van de respondenten gegarandeerd via het apart inzamelen van de identiteit van de betrokken respondent.

Dit rapport vormt de weerslag van de resultaten van de tweede ronde.

1.3. Rekrutering

Uit iedere provincie, behalve Vlaams Brabant en Brussel, werd een aselecte steekproef getrokken van 200 huisartsen. Voor Vlaams Brabant en Brussel werd een aanvullende aselecte steekproef getrokken van 100 huisartsen. Bovendien werden alle respondenten uit de eerste ronde (Vlaams Brabant + Brussel) terug opgenomen in deze steekproef.
Pediaters werden bereikt via de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK). De leden van deze vereniging kregen een e-mail toegezonden met daarin een link naar de bevraging.
Apothekers werden bereikt via de Algemene Pharmaceutische Bond en het Brabants Apothekers Forum. Zij plaatsten een link naar de bevraging op hun websites.
VAD werd gevraagd om hun leden te contacteren via e-mail.
Alle Vlaamse CAW's en CGG's werden gecontacteerd. Via de website van de Belgische Federatie van Psychologen werden 144 zelfstandig gevestigde psychologen gecontacteerd via e-mail.
162 gynaecologen werden bereikt via de website van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Zij werden via e-mail gecontacteerd.

Respondenten werden gestimuleerd te antwoorden door te wijzen op het belang van een consensusvisie, een Fnac bon toe te kennen aan snelle respondenten en twee arrangementen te verloten onder alle respondenten.

2. Resultaten

Om de interpretatie van de resultaten te vergemakkelijken werden antwoordalternatieven op de Likert schalen samen genomen. Er werd vooraf afgesproken dat consensus bereikt wordt wanneer 75% van de respondenten respondenten 'eens' of 'helemaal eens' antwoordden. Wanneer tussen de 50% en de 75% van de respondenten 'eens' of 'helemaal eens' antwoordden, worden verdere stappen ondernomen om consensus te bereiken in de volgende ronde.
Categorie 1 t.e.m. 3 werden in de presentatie samengenomen evenals categorie 4 t.e.m. 5.

Bijvoorbeeld:
1 = helemaal oneens, 2 = oneens, 3= oneens noch eens → 1,2 en 3 = oneens 
4 = eens, 5 = helemaal eens → 4 en 5 = eens

Op deze manier kan men nagaan hoeveel respondenten richting 'oneens' antwoordden en hoeveel richting 'eens'.

2.1 Beschrijving respondenten

268 personen beantwoordden onze vragenlijst. De responsgroep bestond voornamelijk uit huisartsen en apothekers. Ook psychologen en pediaters werden goed bereikt. Gynaecologen, maatschappelijk werkers en psychiaters werden slechts in zeer beperkte mate bereikt. Respondenten hadden tevens de mogelijkheid om de beroepscategorie 'andere' aan te duiden in de vragenlijst (tabel 1).

Tabel 1. Verdeling respondenten

BeroepsgroepN%
Huisarts 81 30,2
Apotheker 61 22,8
Psychiater (verslavingsarts) 4 1,5
Psycholoog/Pscychotherapeut 54 20,1
Pediater 37 13,8
Gynaecoloog 7 2,6
Maatschappelijk werker 5 1,9
Andere 19 7,1
Totaal 268 100

In de komende ronde zullen de respondenten naast de beroepscategorie, ook hun genoten opleiding en huidige tewerkstelling gevraagd worden aan te duiden. Dit laat toe om nog beter de sector aan te geven waarbinnen de consensus geïmplementeerd kan worden.

Voor de interpretatie van de resultaten werden de respondenten onderverdeeld in vier groepen: huisartsen, apothekers, de ggz (psychologen, psychiaters en maatschappelijk werkers) en de specialisten (pediaters en gynaecologen). Waar pediaters en gynaecologen anders antwoordden, wordt dit aangegeven.

2.2. Taakafstemming voor een multidisciplinaire implementatiestrategie

2.2.1. Detectie (ask)

In de eerste ronde van de Delphi studie gaven alle groepen aan in welke situaties zij meenden alcoholproblemen te kunnen opsporen. Bewust werd in deze ronde geen richting gegeven aan de formulering. Hieruit volgde een categorisatie in taakomschrijvingen welke in de tweede ronde werd voorgelegd aan elke respondent naar haalbaarheid in eigen beroepsgroep.

Tabel 1. Haalbare taken per beroepsgroep

Uit tabel 1 kan men aflezen dat clinici, psychologen en maatschappelijk werkers een brede haalbaarheid zien van identificatie van probleemdrinken.
Groen geeft in de tabellen weer dat voldoende consensus bereikt is in een groep (>75%); geel dat verdere consensusvorming nodig is (> 50%); een roze kleur wijst op lagere percentages. Ingekleurde vakken tonen welke aanpak meer dan 40% van de beroepsgroep nu reeds haalbaar acht.

Uit de percentages en kleurschakeringen blijkt dat de haalbaarheid van een beperkt aantal, liefst mondelinge vragen de meest haalbare screeningsaanpak is. De haalbaarheid van de Audit vragenlijst wordt enkel door psychologen hoger ingeschat. Belangrijk is dat in de huisartsenpraktijk integratie in een meer algemene gezondheidslijst of een specifieke lijst voor middelengebruik het meest positief wordt geëvalueerd. In deze zin is het belangrijk te melden dat momenteel een dergelijke vragenlijst uitgetest wordt i.s.m. VAD.

Binnen een implementatiestrategie zal voorgesteld worden de taken die groen en geel gekleurd zijn specifiek te promoten via praktische materialen bij de betrokken specifieke beroepsgroepen. De haalbaarheid inzake de brede toepassing van de rood ingekleurde gebieden vergt verder onderzoek.
In het bijzonder betekent dit dat een minimaal takenpakket van huisartsen en apothekers zou bestaan uit het systematische stellen van enkele mondelinge vragen i.v.m. alcohol bij klinische indicatie. Bij apothekers betekent dat zeker bij medicatie waarmee alcohol interfereert en bij klinisch vermoeden op basis van de tekens opgelijst in de eerste ronde. Bij clinici betekent dat standaard vragen gesteld worden bij preventief consult, prenataal consult en in samenhang met dossier vervollediging i.v.m. voorgeschiedenis. Een korte specifieke vragenlijst kan worden bevorderd i.v.m. middelengebruik (tabak,alcohol, drugs) . Indien een algemene vragenlijst zoals de gezondheidsgids wordt gehanteerd kan dit toegevoegd of geïntegreerd gevraagd worden in te vullen door patiënten.

2.2.2. Exploratie en/of kort advies (assess en advice )

Exploratie van de afhankelijkheid en impact van alcoholgebruik wordt vooral gezien als een takenpakket door huisartsen, psychiaters en psychologen. Achterliggende problematiek wordt door maatschappelijk werkers als een logisch terrein beschouwd, terwijl vooral de huisarts de lichamelijke exploratie als domein aangeeft en de helft van de psychiaters dit toch wel haalbaar achten. Exploratie wordt niet aangegeven door specialisten en enkel de graad van afhankelijkheid inschatten wordt momenteel door de meerderheid van de apothekers (60%) haalbaar geacht.

Situering van het alcohol gebruik ('gevolgen') en kort advies te verminderen acht men breed haalbaar. Verwijzing en opvolging lijken moeilijker, maar worden wel tot het takenpakket gerekend in elke groep. Hier dient specifieke aandacht aan te worden besteed. Belangrijk is vast te stellen dat gynaecologen en pediaters nauwelijks de vragen naar haalbaarheid beantwoordden. Hun taken pakket ligt duidelijk elders. Voor de vergelijking van de verdere aanpak bij afhankelijkheid en schadelijk gebruik laten we deze groep buiten beschouwing.

Tabel_2-Haalbaarheid_exploratie_bij_problematisch_alcoholgebruik

Tabel_3-Haalbaarheid_advies_bij_problematisch_alcoholgebruik

2.2.3. Meer omvattende begeleiding(assist)

Vergelijking van de aanpak voor schadelijk gebruik en afhankelijkheid toont een bijna vergelijkbare verdeling. Actief luisteren en empathie met aandacht voor duiding en aanzetten tot gedragsverandering lijken een goed aanvaardbaar takenprofiel zowel voor huisartsen en – mits training – ook voor apothekers. Bij zwaardere problemen is de rol van de huisarts medicatie opstarten en tot opname motiveren. Medicatie opstarten wordt door een niet onbelangrijke groep van apothekers toch als haalbare kaart gezien; hierover moeten wellicht in derde ronde afspraken gemaakt worden.
In uitzonderlijke situaties kan de huisarts beroep doen op een psychiater voor gedwongen opname.

Tabel_4-Haalbaarheid_taken_bij_overmatig_en_schadelijk_gebruik

Tabel_5-Haalbaarheid_taken_betreffende_bij_afhankelijk

2.2.4. Taakverdeling in getrapte zorg (assure follow up)

Uit volgend overzicht komt een goed aanvaardbaar en haalbaar model voor stepped care naar voren; apothekers en specialisten verwijzen, bij vermoeden en eerste kort advies, voor verdere lichamelijke evaluatie en inschatting van ernst naar de huisarts. Deze motiveert de patiënt verder, verstrekt aanvullend advies en doet beroep op de gespecialiseerde hulpverlening. De specifieke rol hiervan situeert zich op het gebied van de specifieke verslavingszorg, bij zwaardere problemen, sociale ondersteuning of ggz al naar gelang de specifieke achterliggende situatie; verduidelijking van de specifieke indicaties hiervoor zijn wenselijk in de derde ronde. Elke clinicus dient zich te beraden over zijn specifieke rol in de aanpak van problemen. De aandacht voor en nood aan een beter inzicht in elkaars handelen werd duidelijk ook in andere vragen aangegeven.

2.3 Visie over samenwerking

2.3.1 Taakafspraken

De verschillende beroepsgroepen vinden dat duidelijke afspraken over de taakverdeling noodzakelijk zijn. Deze afspraken moeten lokaal gemaakt worden voor de concrete uitwerking. Iets meer apothekers en huisartsen staan wat sceptischer tegenover lokale afspraken dan in de andere beroepsgroepen. Taakafspraken zijn in de eerste plaats nodig voor de aanpak van crisissituaties en voor de signalering van problemen. Taakafspraken zijn volgens de apothekers ook nodig voor de opvolging van therapietrouw. Waarschijnlijk wordt hier de opvolging van de medicamenteuze therapietrouw bedoeld. Meer dan de helft van de huisartsen, de ggz en de specialisten vinden dit ook een noodzaak maar de percentages zijn iets lager (zie tabel 7). Hetzelfde geldt voor taakafspraken over de opvolging van de zelfzorg. Vooral apothekers vinden dit nodig, minder personen uit de andere categorieën vinden dit een prioriteit. De randvoorwaarden waaraan voldaan moet worden om afspraken te maken over de opvolging van therapietrouw en zelfzorg dienen verder onderzocht te worden. De beroepsgroepen geven tenslotte aan ook taakafspraken te willen maken voor de opvolging van het activiteitenplan. Randvoorwaarden dienen tevens onderzocht te worden (tabel 7).

Tabel_7-Taakafspraken

2.3.2 Samenwerkingsmodaliteiten: korte en telefonische adviezen maar aarzeling voor gestructureerd overleg

Een eenmalig advies bij een psychiater of psycholoog binnen de twee weken wordt door een grote meerderheid van clinici gezien als een belangrijke samenwerkingsmodaliteit. De verschillende klinische groepen zijn het hier onderling in sterke mate over eens, maar in mindere mate de apothekers. Zij ervaren in mindere mate een nood aan deze vorm van samenwerking. Ze zijn er echter geen tegenstander van.

Een tweede belangrijke samenwerkingsmodaliteit is casusgebonden overleg. Drie kwart binnen elke beroepsgroep is van mening dat casusgebonden overleg met andere hulpverleners mogelijk moet zijn. Minder specialisten geven de nood aan van individueel overleg. Het cijfer voor deze groep wordt naar beneden getrokken door de gynaecologen. In deze beroepsgroep was de mening hierover verdeeld (57,1% eens tegenover 42,9% oneens).

Men is van mening dat een psychologische ondersteuningsfunctie, ondergebracht in de eerste lijn, de zorg voor problematisch alcoholgebruik kan opnemen. Deze mening ligt in de lijn met de voorstellen hiertoe van de eerstelijnsconferentie op 11 december jl. Uit de resultaten van deze Delphi studie blijkt dat apothekers sceptischer staan tegenover een dergelijke ondersteuningsfunctie. Slechts 47,5% van hen is het eens dat deze functie de zorg voor problematisch alcoholgebruik kan opnemen.

Eén respondent (maatschappelijk werker) stelt dat het opportuun is bestaande structuren te versterken i.p.v. nieuwe functies te creëren.

"In plaats van een nieuwe functie in het leven te roepen op de eerste lijn zou u beter de tweede lijn versterken, daar dient de zorg voor problematisch alcoholgebruik te gebeuren."

Direct telefonisch advies van een psychiater wordt gevraagd door de grote meerderheid van de huisartsen. Ook vier op de vijf specialisten zien het nut hiervan in. De beroepsgroepen ondergebracht in de categorie 'ggz' en de apothekers geven aan dat toch nog aan enkele randvoorwaarden voldaan moet worden om telefonisch contact optimaal te benutten. Het gemiddelde percentage in de categorie 'ggz' wordt voornamelijk naar beneden gehaald door de psychiaters. Dit kan samenhangen met het feit dat dit de nodige tijdsinvestering van hen vraagt.

Tenslotte werd in de vragenlijst de suggestie uit de eerste ronde voor een elektronisch uitwisselingsplatform voor zorg bij problematisch alcoholgebruik voorgelegd. Een meerderheid van apothekers, huisartsen, ggz en specialisten zien hierin een mogelijkheid, hoewel de randvoorwaarden verder onderzocht dienen te worden om de aanvaardbaarheid te verhogen (tabel 8).

"Gebruik maken van e-health platform, e-box en bestaande toepassingen om fragmentering van toepassingen te vermijden."
"... Een elektronisch uitwisselingsplatform dient rekening te houden met de wil van de patiënt ..."

Tabel_8-Samenwerkingsmodaliteiten

2.3.3 Mantelzorg: belangrijk maar wiens taak?

Uit tabel 9 blijkt dat een continu, ondersteunend netwerk rond de patiënt dient te worden opgezet volgens de meerderheid in alle beroepsgroepen. In het bijzonder specialisten vinden dit belangrijk. Meer dan vier op de vijf huisartsen en werkers in de ggz wensen aandacht voor de gevoelens van mantelzorgers. Opvallend is dat hulpverleners het echter niet hun taak vinden om de draagkracht van mantelzorgers te evalueren en te helpen verhogen: enkel een beperkte meerderheid van de ggz vindt dat dit bijzondere aandacht vergt. Meer dan drie kwart van de respondenten uit de ggz en onder de huisartsen zijn van mening dat de mantelzorg zoveel mogelijk dient te worden ingeschakeld in functie van de mogelijkheden. Confidentialiteit dient, volgens alle beroepsgroepen, gegarandeerd te worden bij inschakeling van de mantelzorg.

Tabel_9-Mantelzorg

De ggz vindt het hierbij belangrijk erop toe te zien dat de omgeving het stuur over het leven van de patiënt niet overneemt.
Samengevat is er aandacht voor de omgeving maar de patiënt blijft centraal: huisartsen en de ggz zijn de meest geijkte groepen om hier een beperkte rol in op te nemen.

2.3.4 Crisisaanpak: voorbereiden maar taakverdeling verder te definiëren

Bij crisis is het belangrijk dat andere hulpverleners bereikbaar zijn binnen de 12 uur. Een noodnummer voor de patiënt, de beschikbaarheid van acute opnamemogelijkheden, een lijst met steunfiguren in de omgeving van de patiënt en een lijst met noodnummers voor hulpverleners worden door alle beroepsgroepen gezien als belangrijke ondersteuningsmodaliteiten bij crisis. De ggz hecht belang aan de mogelijkheid tot snel, multidisciplinair overleg bij crisis. De andere beroepsgroepen achten dit in mindere getale belangrijk (tabel 10).

Tabel_10-Gewenste_ondersteuning_in_crisissituaties

Bij problematisch alcoholgebruik achten de meeste beroepsgroepen doorverwijzing naar de huisarts moeilijk haalbaar. Enkel drie kwart van de specialisten staat hier achter. Ook doorverwijzing naar de CGG/psycholoog/psychiater wordt enkel door een beperkte meerderheid van clinici haalbaar bevonden. Randvoorwaarden dienen hier verder bevraagd te worden.
Doorverwijzing naar de sociale hulpverlening, de alcohol- en drughulpverlening en EPSI wordt niet haalbaar geacht door de meerderheid van de respondenten. Lange wachtlijsten en onbekendheid met het aanbod kunnen hierin een rol spelen. De precieze aanpak dient echter verder uitgeklaard te worden.
De huisartsen schijnen de EPSI eenheid wel als een mogelijkheid te zien en de ggz ziet het vooruit lopen op de crisis als een taak in een samenwerkingsverband dat vooraf moet opgebouwd worden. Een beeld tekent zich af van grote nood en onduidelijkheid (tabel 11).

"We zouden beter op de hoogte moeten zijn naar waar we mensen kunnen doorverwijzen"
"Het is belangrijk dat wij duidelijk weten wie waar kan gecontacteerd worden."
"geen ervaring met alcoholhulpverlening, geen idee hoe mensen ernaar te verwijzen"

Tabel_11-Aanpak_bij_crisis

Andere ondersteuningsmogelijkheden bij crisis, dan diegenen opgesomd in de vragenlijst, die werden aangehaald zijn:

  • een algemene hulplijn voor alcohol naar het voorbeeld van 'sos nuchterheid'.
    " ... een algemene 'alcohollijn' zoals sos nuchterheid ..."
  • meer steun- en opvangmogelijkheden.
    "Steun van andere hulpverleners is pover uitgebouwd (tenzij CAW) en zeker niet aan huis. Opnamemogelijkheden ook beperkt."

Een netwerk uitbouwen voor crisissituaties lijkt niet evident. Enkel de ggz ziet dit als een mogelijke ondersteuning bij crisis.
Alle beroepsgroepen geven aan dat een dienst met de patiënt bezoeken voor opname geen haalbare taak is voor hun beroepsgroep.

De gedwongen opname blijkt eveneens een zeer groot pijnpunt te zijn.

"gedwongen opname voor drug- en alcoholproblemen kan niet voor onze procureur."
"Veel geluk met het regelen van een gedwongen opname, als u dat lukt verdient u een standbeeld."
"Hoewel gedwongen opname vaak wenselijk is, is dit met de huidige wetgeving en de houding van de magistraten niet haalbaar (vaak afgewezen)."
"Gedwongen opname voor alcoholproblemen kan hier niet. Er moet een psychiatrische diagnose zijn."

In verband met crisissituaties werd tenslotte opgemerkt door een pediater dat de ernst van de situatie goed inschatten belangrijk is.

"De situatie voldoende ernstig inschatten."

2.4 Visie over communicatie

2.4.1 Directe communicatie : nodig bij crisis, opname en ontslag, verder af te wegen tegen de belasting dit met zich meebrengt

Hulpverleners zijn het erover eens dat tussentijds contact tussen alle betrokken hulpverleners de kwaliteit van de zorg ten goede komt. Hoe, wanneer, enz. dit contact georganiseerd dient te worden, daarover verschillen de meningen (tabel 12).

Tabel_12-Wanneer_is_communicatie_en_verslaggeving_gewenst

Directe communicatie en verslaggeving naar alle hulpverleners wordt in consensus weerhouden bij opname en bij ontslag. Ook bij crisis lijkt communicatie en verslaggeving noodzakelijk. Twee derde van de apothekers achten dit ook noodzakelijk.

Communicatie bij verwijzing naar een andere hulpverlener wordt door de grote meerderheid van de ggz en de huisartsen gedragen. Zij wensen bij verdere verwijzing graag op de hoogte gesteld te worden. Ook een beperkte meerderheid van de andere groepen zou dit appreciëren. Een nauwere samenwerking tussen de ggz en de huisarts in de zorg voor de patiënt schijnt hier natuurlijk. Specialisten en apothekers geven in mindere getale aan communicatie bij verwijzing te wensen.
Directe communicatie en verslaggeving na intake wordt voornamelijk gewenst door de clinici. Ook een meerderheid in de ggz en de apothekers geven de behoefte hiervoor aan: daarbij twijfelt de ggz het meest, wellicht wegens de belasting.

Bij elke verandering van therapeutische aanpak is volgens de actoren in de ggz communicatie niet gewenst. Gezien hun activiteiten is een mogelijke reden hiervoor de vrees voor een overvloed aan communicatie. Huisartsen, apothekers en specialisten wensen wel op de hoogte gesteld te worden bij een verandering van therapeutische aanpak, maar niet noodzakelijk van medicatie. De randvoorwaarden die vervuld dienen te worden opdat deze communicatie vlot zou verlopen, dienen verder bevraagd te worden.
Elke verandering in medicatie dient niet gecommuniceerd te worden naar alle betrokken hulpverleners. Enkel de apothekers zijn hier vragende partij voor.
Eén respondent (psychotherapeut) wijst op het belang van duidelijke afspraken omtrent communicatie.

"In praktijk zijn duidelijke afspraken nodig. De cliënt is evenwel de draaischijf van veel informatie mits toestemming van patiënt."

Een andere respondent (pediater) stelt voor om verslaggeving te standaardiseren.

"Verslaggeving via brief zou wel qua formaat en/of kleur van de brief mogen gestandaardiseerd zijn. In een lijvig dossier is dit dan snel terug te vinden."

Samengevat: hulpverleners achten communicatie belangrijk. Toch is men ook voorzichtig. Verschillende respondenten zijn van mening dat men hulpverleners niet mag overspoelen met informatie door teveel (onnodig) te communiceren.

"Niet alle informatie moet doorgegeven worden. Bijvoorbeeld voor apothekers is het voldoende als we weten dat er opname of ontslag is."
"communiceren naar ALLE betrokkenen is complex en zinloos."
"niet alle hulpverleners moeten van alles op de hoogte zijn"
"Ook opletten voor overlading. Op de duur lees je het niet meer."

De verschillende organisatie van urgente en regelmatige communicatie dient nader verduidelijkt te worden in de derde ronde van deze Delphi studie.

2.4.2. Overleg

Hulpverleners zijn geen voorstander van overleg op vaste dagen en uren.
Communicatie dient niet face-to-face te verlopen maar kan op andere manieren. De cijfers voor de categorie ggz liggen, wat deze stelling betreft, hoger dan voor de andere categorieën. Psychiaters blijken wel in sterke mate voorstander te zijn van face-to-face communicatie.

Communicatie kan telefonisch of elektronisch verlopen, mits aan enkele randvoorwaarden voldaan is. Deze dienen verder bevraagd te worden. Voornamelijk huisartsen staan in grote getale achter telefonische of elektronische communicatie.

"..., e-mail is een noodzaak geworden."
"... wanneer iets essentieels verandert via elektronische weg."
"telefonisch contact tussen hulpverleners lijkt mij het meest haalbare ..."

Huisartsen geven aan dat elk overleg gepland dient te worden, rekening houdend met de mogelijkheden tot deelname van de eerste lijn en wensen het moment te bepalen na telefonisch overleg. Bij de overige categorieën zijn de meningen verdeeld. Een vast moment voor overleg wordt in geen enkele andere groep door de meerderheid onderschreven. Dit aspect kan in de derde ronde uitgebreider aan bod komen.

Drie kwart van de ggz hulpverleners is van mening dat tussentijds contact dient te geschieden met het expliciete akkoord van de patiënt. Andere hulpverleners menen in meerderheid dat dit akkoord van de patiënt niet noodzakelijk is. Misschien kan men het in de derde ronde eens worden dat informatie gedeeld moet worden op een need-to-know basis in plaats van een nice-to-know basis.

Specialisten vinden het in mindere getale nodig om de patiënt of het gezin te betrekken bij overleg. Bij de huisartsen en de apothekers zijn de meningen hierover ongeveer gelijk verdeeld. De ggz vindt het wel belangrijk om patiënten en hun gezin te betrekken, waarbij ze het betrekken van de patiënt het belangrijkste achten (tabel 13).

Tabel_13-Overleg

2.4.3. Communicatie bij doorverwijzing

Welke gegevens dienen doorgegeven te worden bij verwijzing?

De directe aanleiding voor verwijzing, de huidige medicatie en de huidige psychische gesteldheid van de patiënt zijn de minimale gegevens waarover men als hulpverlener wenst te beschikken bij een verwijzing.
Apothekers en huisartsen geven aan ook van reeds vroeger voorgeschreven medicatie op de hoogte gesteld te worden. Gezien de aard van hun functie is dit logisch.
Informatie m.b.t. comorbiditeit is belangrijk volgens huisartsen. Voor de overige beroepsgroepen zijn deze gegevens minder belangrijk. Voornamelijk apothekers en gynaecologen geven aan hier geen nood aan te hebben. De huisarts wenst tevens informatie te bekomen m.b.t. diagnostiek. Apothekers hebben hier geen behoefte aan.
Specialisten achten familiale gegevens belangrijk. Het zijn voornamelijk de pediaters die deze informatie bij doorverwijzing wensen te bekomen. Dit houdt uiteraard verband met de aard van hun functie. Ook huisartsen en gynaecologen achten deze informatie enigszins belangrijk (tabel 14).

Tabel_14-Verwijzing

Via NVIVO werden volgende gegevens opgelijst als potentieel belangrijke items bij doorverwijzing :

  • reeds gevolgde/opgestarte behandelingen

"reeds ondernomen stappen ..."
"gestarte gedragstherapeutische behandeling, ..."
"Vorige behandelingen, anderen dan medicamenteus. Waarom jullie vreemde aandacht voor gebruikte en geprobeerde medicatie, en het vergeten van de gebruikte en reeds geprobeerde niet- medicamenteuze aanpak?"

  • motivatie

 

"... vordering in de tijd van motivatie."
"motivatie van de patiënt om geholpen te worden."

  • hulpvraag van de cliënt/doorverwijzer

"... Nog veel belangrijker is dat gecommuniceerd wordt wat je concreet van de collega verwacht! (hulpvraag dus van de cliënt, maar ook van de verwijzer)"

Twee hulpverleners (psychotherapeuten) zijn van mening dat de keuze over de gegevens die doorgegeven moeten worden van patiënt tot patiënt afhangt. Zij bekijken elk geval individueel.

"... afhankelijk van het individuele geval."
"Heel afhankelijk van individuele casus."

Daarnaast zijn er hulpverleners (apotheker, huisarts, maatschappelijk werker en pediater) die van mening zijn dat bij doorverwijzing geen gegevens over de patiënt dienen te worden gegeven.

"Soms willen de hulpverleners waar naar verwezen wordt liever geen informatie, om zo vanaf nul te kunnen beginnen."
"Normaal gezien moet de cliënt deze info verstrekken tenzij anders afgesproken."
"Ik ga ervan uit dat verdere info verzameld wordt door diegene waarnaar verwezen wordt."

In de vragenlijst werd de mogelijkheid tot voorafgaand contact tussen hulpverleners bij doorverwijzing opgenomen. De meningen in de verschillende categorieën lopen hierover echter uiteen. In de ggz zijn het de psychiaters die aangeven hier nood aan te hebben, terwijl maatschappelijk werkers dit voorafgaand contact niet nodig achten. Ook apothekers geven aan hier niet onmiddellijk behoefte aan te hebben.
De grote meerderheid van de huisartsen en pediaters willen verwittigd worden wanneer een patiënt niet opdaagt bij doorverwijzing. Bij de overige categorieën is dit een krappe meerderheid of net niet. Wanneer en hoe niet opdagen gecommuniceerd moet worden, zal in de derde ronde verder onderzocht worden.

"vooral de huisarts moet verwittigd worden wanneer een patiënte de afspraak niet nakomt."
"... verwittiging noodzakelijk indien niet opdagen ..."

Er kan gesteld worden dat geen van de hulpverlenersgroepen voorstander is van een gestandaardiseerde manier van doorverwijzen. Doorverwijzing moet per patiënt afzonderlijk bekeken worden. Bij een beperkte problematiek is een gewone schriftelijke verwijzing voldoende volgens huisartsen en specialisten terwijl de andere groepen dit anders zien.

Wat betreft doorverwijzing blijkt uit de analyse met NVIVO dat de beroepsgroepen met verschillende problemen geconfronteerd worden. Volgende knelpunten werden aangehaald:

  • wachtlijsten

Er zijn te lange wachtlijsten, waardoor patiënten niet de nodige hulp krijgen die ze op dat moment nodig hebben.

"Doorverwijzing is moeilijk gezien de wachtlijsten."
"... GGZ hebben hier zeer lange wachtlijsten, tot zelfs niet mogelijk zijn je op de wachtlijst te zetten omdat die te lang is."

  • bereikbaarheid

Bij doorverwijzing kunnen praktische problemen een rol spelen.

"... praktische problemen i.v.m. bereikbaarheid zijn niet te onderschatten, ..."

  • vrijheid van de patiënt

De patiënt is niet gebonden aan het advies van de hulpverlener. Dit maakt dat doorverwijzing bemoeilijkt wordt aangezien de patiënt steeds de keuze heeft om hier op in te gaan of niet.

"Ons advies is niet bindend dus kunnen we niet verwachten op de hoogte gebracht te worden als een doorverwijzing niet gevolgd wordt ... mensen zijn vrij te gaan bij wie ze willen ..."
"Indien de patiënt niet naar de besproken afspraak gaat, hoever reikt dan de verantwoordelijkheid van de verwijzer?"

Enkele oplossingen voor deze pijnpunten zouden kunnen zijn:

  • samen met de patiënt de afspraak bij de instantie maken waarnaar wordt doorverwezen.

"soms zelf de afspraken helpen maken"

  • collegiaal contact in het kader van overleg, elkaar op de hoogte houden, feedback kan een faciliterende werking hebben.

"..., in de veronderstelling van collegiaal contact zou ik de arts verwittigen vooraf en graag het resultaat terughoren achteraf. Dat kan kort per telefoon of e-mail."
"Belang van op de hoogte te zijn van de vorderingen en gebeurtenissen bij de verschillende betrokken partijen."
"overleg absoluut nuttig, zo niet geen feedback en geen resultaat"
"een telefoon naar de doorverwijzer kan verhelderend zijn ..."

2.5 Ondersteuningsmodaliteiten

Tabel_15-Nut_van_ondersteuningsmogelijkheden

Alle genoemde ondersteuningsmodaliteiten (tabel 15) hebben een meerderheid van voorstanders onder de respondenten maar de noden van de bevraagde beroepsgroepen liggen verschillend. Dit hangt o.a. ongetwijfeld samen met de specifieke aard van hun functie. Globaal is een groter aandeel van de ggz en huisartsen positief t.o.v. verschillende initiatieven en de specialistengroep meer sceptisch.

Een overzicht van de lokale hulpverleningsmogelijkheden wordt door de respondenten aangehaald als de meest nuttige ondersteuningsmogelijkheid. Voornamelijk de ggz, huisartsen en apothekers zeggen hier nood aan te hebben.
Afspraken over verwijzing wordt als tweede belangrijkste ondersteuningsmodaliteit aangehaald. Uit de resultaten blijkt dat hoofdzakelijk de ggz en de huisartsen hierom vragen.
Huisartsen hebben behoefte aan een aanbeveling voor hun eigen beroepsgroep omtrent problematisch alcoholgebruik. Bij de specialisten zijn het de gynaecologen die hier het meeste behoefte aan hebben, bij de ggz de psychologen.
Globaal gezien zijn deze drie modaliteiten de prioriteit voor elke groep waar in de implementatie aandacht aan besteed moet worden.

De specialisten geven aan geen andere ondersteuningmogelijkheden, opgesomd in de vragenlijst, nuttig te vinden voor hun beroepsgroep.

De ggz en de huisartsen geven ook in belangrijke mate, zij het met een verschillende houding, het nut aan van een multidisciplinaire aanbeveling, training binnen de eigen beroepsgroep, taakafspraken tussen de betrokken beroepsgroepen, multidisciplinaire training, een overlegprocedure bij problemen met de eerste lijn en wil andere actoren in de ggz beter leren kennen.
De ontwikkeling van een specifiek aangepast samenwerkingsmodel tussen huisartsen en de ggz ligt meer voor de hand in de derde ronde.

Eén psychiater preciseert dat dit multidisciplinaire karakter het werken vanuit eenzelfde model beoogt.

"U kunt beter multidisciplinaire aanbevelingen/training ontwikkelen, dan per beroepsgroep. Gevaar hiervan is dat we allen een andere taal spreken. Samenwerking gaat veel beter, als alle partijen van eenzelfde model of richtlijn vertrekken en elkaar kennen."

Meer huisartsen leggen de nadruk op facilitatie van elektronische en telefonische communicatie en afspraken over tussentijdse communicatie met de ggz als nuttige ondersteuningsmodaliteiten. Ook een advieskaart wordt door twee kwart zinvol geacht.

Apothekers hebben verder geen nood aan specifieke ondersteuningmodaliteiten. Wel geven ze aan nut te zien in een advieskaart voor detectie en vroeginterventie.

Online ter beschikking stellen van materialen wordt gedragen door iets meer dan de helft van alle beroepsgroepen.

Financiële middelen en lokaal gestructureerd overleg en intervisie worden door de respondenten gezien als de minst nuttige ondersteuningsmogelijkheden. Voor de ggz liggen de cijfers echter hoger dan voor de andere categorieën daar de psychiaters wel nut zien in deze ondersteuningsmodaliteiten.

"Nood aan opleiding, sensibilisering onder collegae, afspraken over taakverdeling."
" ... we moeten misschien een opleiding genieten wat en hoe omgaan en een duidelijke lijst voor verder opvangmogelijkheden."
"belang motivationele gesprekstechnieken"
"Belangrijk is dat iedereen de verschillende verwijsmogelijkheden kent."
"Zonder specialisatie, zou ik deze problematiek niet opvolgen."

2.6 Vergoeding

Een belangrijke voorwaarde voor een goede (samen)werking is de nodige tijd en middelen ter beschikking gesteld krijgen.

"... Belang van financiële middelen om te motiveren."
"evt extra tarief zoals in rookstopbegeleiding"
"indien er zoals onder voorgaande vragen meer tijd en middelen gegeven worden dan zijn deze zaken doenbaar ..."
"Overleg is zeer nuttig, maar is vaak tijdrovend en voor zelfstandigen onbezoldigd; ondersteuning op dit gebied zou zeer welkom zijn."

Hoewel de meerderheid aangeeft dat extra middelen ter beschikking gesteld moeten worden voor zelfstandige hulpverleners om het zorgproces te verbeteren, bestaat er weinig consensus over welke taken (extra) vergoed zouden moeten worden. Drie kwart van de gynaecologen, psychiaters en psychologen vinden dat financiële middelen nodig zijn voor zelfstandige hulpverleners. De meerderheid in de andere beroepsgroepen achten financiële middelen ook nodig maar dit is minder uitgesproken. Vooral de consultaties in de psychosociale sfeer hebben veel voorstanders in alle groepen. Huisartsen geven in meerderheid de breedste waaier van topics weer voor vergoeding.
Een vergoeding voor de tijdsinvestering in psychotherapeutische aanpak en voor consultaties in de sociale sfeer wordt door al de verschillende beroepsgroepen voorgestaan maar randvoorwaarden dienen vervuld te worden. Uit de resultaten blijkt dat huisartsen, psychiaters en psychologen dit vooral belangrijk vinden, tegen iets minder dan de helft van de apothekers.

Een vergoeding voor het opmaken van verslagen achten twee derde van de huisartsen en apothekers nuttig. Specialisten vragen geen specifieke vergoeding voor overleg met de sociale welzijnssector en voor overleg met actoren op de tweede en derde lijn. Huisartsen en de ggz geven aan hiervoor wel een vergoeding voor te willen ontvangen. Deze topics schijnen samen te hangen met de met de aspecten waaraan men belang hecht.

Specialisten vragen in meerderheid geen vergoeding voor de tijdsinvestering in deskundigheidsbevordering en voor overleg met andere actoren op de eerste lijn. Twee derde van de ggz, apothekers en huisartsen vinden dat dit overwogen kan worden.

Het nu geformuleerde principe van subsidiariteit in de zorg wordt verworpen door specialisten en de ggz. In geen enkele beroepsgroep krijgt de stelling dat de zorg uitgevoerd moet worden waar mogelijk en tegen de laagste kost drie kwart achter zich, hoewel apothekers en huisartsen zich er wel in meerderheid achter scharen (tabel 16).

Tabel_16-Vergoeding

Uit de analyse met NVIVO blijkt dat voornamelijk het aspect 'tegen de laagste kost' tegen de borst stuit en dat meer nadruk moet gelegd worden op de specifieke expertise die nodig is.

"De zorg dient uitgevoerd te worden door de actor die de meeste expertise heeft om deze te doen."
"Ik ben tegen gratis gezondheidszorg. Er moet een kost worden betaald door de patiënt ..."
" Ik zie geen meerkost en vindt niet dat de samenleving extra moet ophoesten ..."

3. Samenvatting

De bedoeling van deze studie is een consensusvisie te ontwikkelen om de multidisciplinaire aanpak van problematisch alcoholgebruik gestalte te geven in een implementatiestrategie die gericht is op huisartsen, apothekers, specialisten en de geestelijke gezondheidssector. Hiertoe werd een Delphi studie opgezet die in een derde ronde moet leiden tot een pilootmatige aanpak waar zoveel mogelijk actoren achter staan. Hierbij werd in de huidige tweede ronde uitgegaan van knelpunten en suggesties van de respondenten in de eerste ronde. Om een grotere gedragenheid te krijgen en de strategie voor Vlaanderen toepasbaar te maken, werd deze tweede ronde uitgebreid naar gans Vlaanderen. Hoewel het takenpakket van de actoren verschilt, dient gezocht te worden naar complementariteit en taakafspraken. Men is vooral in de huisartsengroep en de ggz hiervoor gewonnen. Duidelijke richtlijnen en ondersteuningsmateriaal wordt gevraagd in de andere groepen.

Tijdens de tweede ronde werd bevestigd dat alle hulpverleners nood hebben aan duidelijke, lokale afspraken over taakverdeling. Deze afspraken dienen met name verder gepreciseerd te worden voor de aanpak van crisissituaties en voor de signalering van problemen.

Eenmalig advies bij een psycholoog of psychiater en casusgebonden overleg worden als belangrijke samenwerkingsmodaliteiten weerhouden. Ook een psychologische ondersteuningsfunctie ondergebracht in de eerste lijn, wordt door hulpverleners gezien als een nuttige samenwerkingsmodaliteit en werd door de ELC voorzien.

Een ondersteunend netwerk rond de patiënt dient te worden opgezet. De verschillende groepen zien echter een beperkte rol voor hun eigen groep weggelegd wat betreft het mee opzetten van dit netwerk.

Ook de omgeving van de patiënt mag niet vergeten worden bij de zorg. Bij crisis zeggen hulpverleners nood te hebben aan de bereikbaarheid van andere hulpverleners binnen de 12 uur, een noodnummer voor de patiënt, de beschikbaarheid van acute opnamemogelijkheden, een lijst met steunfiguren in de omgeving van de patiënt en een lijst met noodnummers voor hulpverleners.

Directe communicatie en verslaggeving worden belangrijk geacht bij opname, ontslag en bij crisis. Hulpverleners waarschuwen echter voor een overvloed aan communicatie. Overleg kan niet op vaste uren en dagen. Een kleine meerderheid is wellicht bereid te experimenteren met elektronische of telefonische communicatie.
Informatie over de patiënt moet gedeeld worden op need-to-know basis.

Voor tussentijds contact tussen hulpverleners acht men niet steeds het expliciete akkoord van de patiënt nodig, tenzij in de ggz. Noodzakelijke gegevens die gecommuniceerd moeten worden bij doorverwijzing zijn de directe aanleiding voor verwijzing, de huidige medicatie en de huidige psychische gesteldheid.

Doorverwijzing is echter problematisch omwille van een gebrekkige kennis van de sociale kaart. Een overzicht van de lokale hulpverleningsmogelijkheden wordt dan ook bevonden als een belangrijke ondersteuningmodaliteit. Verder acht men ook afspraken over verwijzing nuttig. De nodige tijd en middelen moeten ter beschikking worden gesteld om een goede samenwerking mogelijk te maken. Er bestaat echter geen consensus over voor welke taken (zelfstandige) hulpverleners extra vergoed dienen te worden.

Zoals blijkt uit dit rapport dienen concrete voorwaarden en afspraken verder bevraagd te worden. De derde ronde van deze Delphi studie is voorzien voor juni 2011.