Chronisch Hartfalen

Gevalideerd door CEBAM in september 2011

Auteurs: P. Van royen, S. Boulanger, P. Chevalier, G. Dekeulnaer, M. Goossens, P. Koeck, M. Vanhalewyn, P. Van Den Heuvel
ICPC

PDF downloads
pdf  Richtlijn (577.89 kB)   pdf  Steekkaart (69.18 kB)

Diagnostiek

  • Geen enkel symptoom of teken op zich laat toe om de diagnose van hartfalen te stellen of uit te sluiten. Maar een verhoogde MICE-score of een suggestieve anamnese en typische symptomen, met gelijktijdige aanwezigheid van versterkte ictus cordis, longcrepitaties, derde harttoon en verhoging van de centraalveneuze druk, maken de diagnose van hartfalen meer waarschijnlijk (Grade 1C).
  • Patiënten met gelijktijdige tekenen van versterkte ictus cordis, longcrepitaties, derde harttoon, verhoogde centraalveneuze druk of met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, worden naar de cardioloog verwezen voor een echocardiografie om hartfalen te bevestigen (Grade 2C).
  • Blijft de diagnose op basis van anamnese en klinisch onderzoek onzeker, laat natriuretische peptiden opsporen, eventueel voorafgegaan door een ECG en RX-thorax, om hartfalen uit te sluiten (Grade 2C).
  • Sluit andere diagnosen uit die (bepaalde aspecten van) hartfalen kunnen suggereren (Grade 1C).

Behandeling

Niet-medicamenteus

  • Stimuleer patiënten met stabiel hartfalen tot lichaamsbeweging binnen hun mogelijkheden (Grade 1C).
  • Raad de patiënt aan zich regelmatig te wegen (bij voorkeur dagelijks) en bij een gewichtstoename van meer dan twee kilogram op drie dagen zijn diureticum op te drijven en met u contact op te nemen (Grade 1C).
  • Vochtrestrictie tot anderhalve à twee liter per dag (Grade 2C) en zoutrestrictie (Grade 1C) kunnen zinvol zijn bij patiënten met ernstige klachten van hartfalen.
  • Leefstijladvies:
    • verbied alcoholgebruik bij een patiënt met hartfalen veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik (Grade 1C), bevorder therapietrouw (Grade 1A),
    • adviseer zo nodig rookstop (Grade 1C) en raad zo nodig druggebruik af (Grade 2C),
    • motiveer de patiënt met hartfalen en overgewicht of obesitas om te vermageren (Grade 1C).
  • Seksuele activiteiten zijn toegelaten bij voldoende gestabiliseerd hartfalen (Grade 1C).
  • Overweeg pneumokokkenvaccinatie (Grade 2C). Een jaarlijkse griepvaccinatie is aanbevolen (Grade 1B).

Medicamenteus

Hartfalen met bewaarde én gedaalde ejectiefractie

  • Starttherapie: diuretica (lisdiuretica, thiazide) (Grade 1C). Start aan lage dosis en verhoog tot klinische verbetering van de vochtretentie.
  • Overweeg toevoeging van spironolactone.

Hartfalen met gedaalde ejectiefractie

  • Start zo vroeg mogelijk na de diuretica met een ACE-remmer (Grade 1A), in lage dosis en drijf deze dosis traag op (Grade 1C). Streefdosissen: enalapril 20 mg, ramipril 10 mg, captopril 150 mg, lisinopril 20 mg, perindopril 4 mg.
  • Voeg een bètablokker (metoprolol SR/XL, bisoprolol, carvedilol of nebivolol) toe (Grade 1A) in lage dosis bij klinisch stabiele patiënten of wanneer de helft van de streefdosis van de ACE-remmer bereikt is gedurende twee weken, en drijf op tot de streefdosis, of indien moeilijk verdragen, tot de hoogst verdragen dosis (Grade 1C). Streefdosissen: metoprolol SR/XL 200 mg 1x/dag, bisoprolol 10 mg 1x/dag, carvedilol 50 mg 2x/dag, nebivolol 10 mg 1x/dag of 5 mg 2x/dag.
  • Bij optreden van hoesten: vervang de ACE-remmer door een angiotensine-2-receptorblokker (Grade 1A). Richtdosissen: valsartan (2 x 160/dag), candesartan (1 x 32 mg/dag) en losartan (1x 150 mg/dag).
  • Is de combinatie ACE-remmer/ bètablokker (of angiotensine-2-receptorblokker/ bètablokker) onvoldoende, voeg in NYHA-klasse 3 en 4 voorzichtig spironolactone toe (dosis: 12,5 tot 50 mg/dag, behalve in geval van contra-indicaties en nierinsufficiëntie) (Grade 1A).
  • Als er, ondanks de basistherapie, toch nog vochtretentie optreedt, voeg lisdiuretica en eventueel een thiazide, gemoduleerd toe (Grade 1A), en voeg eventueel, in een volgende stap, digoxine toe, ook als er geen voorkamerfibrillatie is (Grade 1A). Een digoxineconcentratiespiegel is niet nodig, tenzij bij vermoeden van intoxicatie of bij gebrekkkige therapietrouw.
  • Vermijd geneesmiddelen en kruiden(preparaten) waarvan een ongunstig effect bekend is op hartfalen (Grade 1A).

Follow-up

  • Nauwgezette gewichtscontrole is uitermate belangrijk (Grade 1C).
  • Volg de patiënt regelmatig op (frequentie naargelang klinische toestand). Evalueer bloeddruk, gewicht, functionele capaciteit, volemische status, hartritme, cognitieve en nutritionele status, medicamenteuze behandeling, labo: elektrolyten, creatinine, zo nodig digoxinebepaling. Belangrijke comorbiditeit of deterioratie van de algemene toestand rechtvaardigen extra aandacht.
  • Geef de patiënt aangepaste informatie over gebeurtenissen en/ of tekenen die wijzen op verslechtering van zijn toestand.

Verwijzing en hospitalisatie

  • Verwijs de patiënt naar de cardioloog bij onvoldoende controle van hartfalen en in geval van een bijkomende cardiologische gebeurtenis (Grade 2C).

Multidisciplinaire revalidatie

  • Multidisciplinaire follow-upprogramma’s bij hartfalen lijken doeltreffend (Grade 2B) om herhospitalisaties te vermijden. Ze worden in het ziekenhuis opgestart.
  • Fysieke training is essentieel. Blijf patiënten thuis zo mogelijk stimuleren tot lichaamsbeweging.

Palliatie

  • Palliatieve zorg aan de patiënt met hartfalen beoogt de behandeling/ verlichting van de symptomen eigen aan hartfalen (o.a. aangepaste diureticadoseringen of morfine bij dyspneu) om zoveel mogelijk kwaliteit van leven te handhaven, afhankelijk van de wensen van de patiënt en zijn omgeving (Grade 1C). Ook andere niet-medicamenteuze maatregelen kunnen helpen (Grade 1C).
  • Onderbreking van onaangepaste behandelingen wordt overwogen (Grade 1C).
  • Ga voor andere symptomen zoals pijn, angst en moeheid te werk zoals bij andere chronische pathologieën in een terminale fase, bijvoorbeeld kanker (Grade 2C).
  • De palliatieve zorg wordt zodanig (eventueel op verschillende plaatsen) georganiseerd dat maximaal kan worden ingespeeld op de noden van de patiënt en diens omgeving (Grade 2C). De organisatie gebeurt multidisciplinair, met een efficiënte coördinatie tussen het ziekenhuis en de thuissituatie (Grade 1C). De huisarts speelt hierin een centrale rol.