Op 10 oktober 2015 in Nazareth

Waar schuilt het gelaat van de armoede en wat is de verantwoordelijkheid van huisartsen in deze problematiek? Dat waren de vragen waarrond het 46e Medisch Psychologisch Weekend draaide.

Armoede is doorgaans niet van het gelaat af te lezen. Mensen schamen zich en zijn daarom kampioenen in het verbergen van hun armoede. Zoals de man die met een Coca-Colaflesje over de straat liep weliswaar bijgevuld met het goedkope River Cola of een ander die zijn smartphone tegen het oor hield, zonder belwaarde.

15,4% leeft in armoede

Armoede is terug te vinden in de bevolkingscijfers.
De interfederale armoedebarometer wijst op dit ogenblik aan dat 15,4% van de bevolking in armoede leeft, een percentage dat gestadig toeneemt.
Voor bepaalde groepen in de samenleving ligt dat getal een stuk hoger: kinderen en jongeren, vrouwen, bejaarden, werklozen (37,8%!), mensen met een lage werkintensiteit (31,9%), alleenstaanden, eenoudergezinnen.
Bij cumulatie krijg je een verdere toename: bij de combinatie lage werkintensiteit + het hebben van opgroeiende kinderen verkeert 77,9% van de gezinnen in armoede.
Bijzonder zorgwekkend vormen de toename van thuis- en daklozen en de relatief nieuwe situatie dat ook kinderen betrokken zijn in één op zeven gevallen van dakloosheid.

'Profiteurs en fraudeurs'

Armoede ligt ook verscholen achter het scherm van vooroordelen dat tegen deze mensen wordt opgezet.
“Het zijn profiteurs en fraudeurs.” Sommigen combineren al eens hun leefloon met zwart werk. Het leefloon ligt evenwel een stuk lager dan de armoedegrens, waardoor mensen gedwongen worden om naar andere middelen te zoeken.
“Ik doe de dingen die ik doe, niet om rijk te worden maar om minder arm te zijn”, was de verdediging van iemand tegen deze beschuldiging.
Trouwens, wordt in dezelfde mate de vraag gesteld wie deze mensen in het zwart betaalt?

“Armoede is een fundamenteel karaktergebrek” (Margaret Thatcher). “Ze hebben het zelf gezocht.”
In werkelijkheid is armoede het resultaat van een rij vallende dominostenen: minder kansen, tegenslag, misbruik, eenzaamheid, depressie,... waardoor kansarmoede als een parasiet vierentwintig uur per dag aan de huid begint te kleven, week in week uit.

“Waarom nemen arme mensen zoveel domme beslissingen?”
Het antwoord is: “It’s the context, stupid!”
Hoe te leven als je na besteding van allerlei vaste kosten het verder moet doen met vijftig euro per week voor voeding? Hoe kan je wachten tot de solden om schoenen te kopen als je schoen helemaal kapot is en je niet over reserveschoenen beschikt?

Daarenboven belemmert de schaarste ons om op een doeltreffende wijze te denken. De urgentie van de schaarste neemt dan een grote bandbreedte in je geestesleven in. Vandaar dat de ‘heilige graal van scholing’ bij arme mensen niet steeds lukt: het hoofd van die mensen is volledig in beslag genomen door onmiddellijke zorgen.
Daarbij: “Waarom leren zwemmen om daarna te verdrinken in een woeste rivier?”

Het gelaat van de armoede schuilt in de cijfers en achter schaamte en vooroordelen. Nu we daarover iets weten, wordt het interessant om upstream te denken: wat leidt mensen tot armoede?
Ongelijkheid in inkomen is een voor de hand liggend antwoord.
Deze ongelijkheid blijkt evenwel slechts toe te nemen onder de allerhoogste inkomens. Nochtans is de toename aan ongelijkheid wel een feit, namelijk in de mogelijkheden en kansen die mensen aangeboden krijgen.
Voor een steeds groter wordende groep zijn die minder, wat de gestadige toename verklaart van mensen die in armoede verkeren.

Arm maakt ziek en ziek maakt arm

De laagst geschoolde mensen hebben niet enkel een levensverwachting die een tiental jaren lager ligt dan deze van de hoogst geschoolden, ze verkeren ook een langere periode in een chronisch zieke toestand, gemiddeld een vierde van hun leven.
Leven met kansarmoede houdt een grotere blootstelling aan gezondheidsrisico’s in. Een eenvoudig voorbeeld: een studie toonde aan dat in hoge inkomstenwijken meer verkeersdrempels op de autoweg waren dan in de arme buurten. Terwijl juist woningen van arme mensen zich frequenter bevinden vlak naast de invalswegen waar harder gereden wordt.

Een laag opleidingsniveau toont een verband met een toename aan COPD, een laag inkomen met obesitas en een etnische achtergrond met depressie, angst, slaapstoornissen en somatische klachten.
De enige student van allochtone origine die dit jaar slaagde voor het toegangsexamen geneeskunde, riskeert het wellicht moeilijker te hebben door een kwetsbaarder netwerk.

Mensen uit de laagste inkomensgroep geven relatief meer uit aan gezondheidszorg. Voor het laagste quintiel van de bevolking bedraagt dit 10,2% tegenover 4,2% voor het hoogste quintiel.
Ziekenhuiskosten vormen trouwens een van de belangrijkste risicofactoren voor het belanden in armoede.
Doordat steeds meer mensen deze kosten niet kunnen betalen, creëren zij een schuld waardoor zij uitgesloten dreigen te raken van eventueel noodzakelijke zorgen in het ziekenhuis. Het negeren van hun zorgnood leidt uiteindelijk tot een toename van aanbiedingen op spoedafdelingen en een minder doeltreffende zorg.

Upstream denken

Deze situatie kan worden afgeremd door een vlottere toegankelijkheid van de eerstelijnszorg. Financieel gebeurt dat al door de veralgemening van de derdebetalersregeling en door een forfaitaire betaling. De fysieke toegankelijkheid zou kunnen worden verbeterd door het inplannen van vrije spreekuren, dus zonder afspraak (!).

Een goede gezondheidszorg voor kansarme gezinnen is complex in zijn oorzakelijkheid en in zijn aanpak. De muur tussen de maatschappelijke zorg en de medische zorg moet worden doorbroken.
Door samenwerking met andere hulpverleners kan de werklast voor de huisarts daarin beperkt worden. In de stad Geel probeert men met het gebruik van een verbindingscoach dit proces op gang te trekken.

Door hun groter gezondheidsrisico en minder mogelijkheden om hiertegen het hoofd te bieden zouden arme mensen recht moeten krijgen op een preferentiële behandeling in de gezondheidszorg om de zorg op een evenredig niveau te brengen met die voor het overige deel van de bevolking.
In de praktijk zijn we daar helemaal nog niet aan toe. Een kleine studie toonde aan dat op een spoedgevallendienst mensen uit de kansarme groep gemiddeld 28 minuten langer dienden te wachten op pijnstilling in vergelijking met anderen. Een verklaring is natuurlijk dat een consultatie bij hen minder vlot verliep, gezien de complexiteit van hun problematiek.

Upstream denken betekent niet enkel de oorzaken van de armoede na te gaan maar heeft ook een plaats in de behandeling.
Het extra aandacht geven aan een goede kind- en moederzorg vormt niet enkel een goede hefboom voor de toekomst maar is ook een ideale voet tussen de deur om gezinnen en gezondheidszorg dichter bij elkaar te brengen.

Luisteren zonder oordelen

Een studiedag op een zaterdag doorbrengen in een auditorium ver weg vraagt om een inspanning als je de week voordien hebt doorgewerkt.
Maar de beloning komt er wanneer je toehoorder wordt van sprekers die zich in hun engagement onderscheiden, elk op zijn manier. Dat werkt aanstekelijk.
Voor het motiverende effect dat daarvan uitgaat, moet je evenwel fysiek aanwezig zijn. Hierdoor was ook dit jaar de medisch psychologische dag opnieuw een gebeurtenis.

“Als er iets is dat we hopen te bereiken”, besloot congresvoorzitster Magda Wyns, “dan is het dat deze dag de aanwezigen aan het denken zet.”
Misschien is het toch beter om een dergelijk thema terug over een weekend te spreiden, zoals we van vroeger gewoon zijn.
Armoede vormt een complex probleem. Schaarste, hier in tijd, doet het hoofd vollopen en je riskeert daardoor minder goed na te denken.

Een eerste stap in onze verantwoordelijkheid als huisarts tegenover iemand in armoede kan het luisteren zonder oordeel vormen.
In ‘luisteren’ schuilt het woord ‘eren’, merkte een spreker op.
Je eert een patiënt door actief te luisteren.
Een hulpmiddel daartoe kunnen de vragen van Louis Ferrant vormen: “Wat is je grootste zorg? Wat doe je? Wat doe je graag? Waar wil je naar toe?”

Tom Jacobs


Achtergrondinformatie

  • De interfederale armoedebarometer vind je op: barometer.mi-is.be
  • Het OESO-rapport ‘In It Together. Why less inequality benefits all’. Dit vind je op de website van de OESO, met een Nederlandstalige samenvatting op: www.oecd.org
  • Banerjee AV, Duflo E. Arm en Kansrijk. een nieuwe visie op het bestrijden van armoede. Amsterdam; 2011. Veel van dit boek is al te vinden op: www.pooreconomics.com
  • Wilkinson RG, Pickett K. The spirit level. Why more equal societies almost always do better. Pinguin books; 2010. Een vertaling van de eerste drie hoofdstukken van dit werk vind je op: www.mo.be/papers/waarom-gelijkheid-beter-voor-iedereen

Activiteiten van Domus Medica