De Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle voerde vorig jaar minder, maar wel meer doelgerichte controles uit. Dat blijkt uit het jaarverslag dat de DGEC deze week voorstelde.
“Het aantal controleonderzoeken zakte van ongeveer duizend per jaar naar zowat zeshonderd en maakte plaats voor meer acties door de directie Expertise”, stelt Jo Maebe van de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle in het voorwoord van het jaarverslag dat deze week werd gepubliceerd. “Dit ging niet vanzelf, maar is het gevolg van een gepaste prioriteitsbepaling na voorbereidend analysewerk. Expertise stelde meerdere eindverslagen voor aan het Comité en de technische werkgroepen binnen het Riziv, steeds met de bedoeling om grotere groepen zorgverleners te beïnvloeden door een aangepast kader. De plaatsbepaling van het globaal medisch dossier was zo’n uitgewerkt voorbeeld. Het blijft een uitdaging om partners te zoeken op het terrein om effectief de gewenste verschuivingen te verkrijgen.”
“Het meest opmerkelijke aan het voorbije jaar is de daadwerkelijke omschakeling van vooral individuele controleonderzoeken na een klacht naar thematische controleonderzoeken die onze dienst opstart na een eigen analyse en screening binnen de DGEC zelf”, aldus Maebe. “Thema’s, waarvan we de facturatie als risicovol inschatten, worden uitgewerkt op dezelfde manier voor heel België. Vaak zijn er trouwens inbreuken verspreid over geheel België, over de communautaire grenzen heen.”
In 2017 sloot de DGEC 585 controleonderzoeken af met een verschuldigd bedrag van iets meer dan 7,4 miljoen euro, waarvan 2,8 miljoen vrijwillig werd terugbetaald. Van deze controleonderzoeken waren er 371 (63 %) individuele en 214 (37 %) thematische controleonderzoeken. In 51 gevallen (8,7%) was een huisarts het onderwerp van een onderzoek. Ziekenhuizen (21,2%), verpleegkundigen (18,5%) en verzekerden (15,7%) werden het vaakst onderzocht.
Een van de thematische onderzoeken die de DGEC uitvoerde, betrof niet-verrichte of niet-conforme prestaties. Slechts in enkele zeldzame gevallen was een huisarts hiervan onderwerp: drie huisartsen werden onderzocht voor niet-verrichte prestaties en één voor niet-conforme prestaties. Dat laatste leidde in oktober van vorig jaar tot de schorsing van uitbetaling via derdebetalersrekening van de huisarts. Vorig jaar vorderde de leidende ambtenaar bij zes huisartsen (sommige zaken hebben betrekking op 2016) een onverschuldigd bedrag terug van 86 832 euro. De zes betaalden uiteindelijk – inclusief de boete die ze opgelegd kregen – een bedrag van 106 899 euro terug aan het Riziv.
De directie Expertise onderzocht vorig jaar ook hoe zorgverstrekkers hun praktijk voeren. Een van de studierapporten betrof een analyse van het Globaal Medisch Dossier (GMD). Tussen 2008 en 2014 zijn de uitgaven voor het GMD met 50% gestegen. In 2014 zijn 5 766 416 verstrekkingen 102771 aangerekend voor een totaal van 172 miljoen euro, gemiddeld 16 000 euro per huisarts. “Het doel van de terreinstudie was een representatief beeld schetsen van het gebruik en de kwaliteit van het GMD. Daarnaast peilden we ook naar de kennis en het gebruik van de verschillende informaticatools bij de huisartsen (onder andere elektronisch medisch dossier (EMD), software en eHealth)”, legt Maebe uit. “Van de 10 259 artsen, die minstens dertien GMD’s aanrekenden tijdens de onderzoeksperiode van 31-12-2013 tot 30-12-2014 selecteerden we tweehonderd huisartsen en twintig medische huizen.”
Uit de analyse blijkt dat 209 van de 217 bevraagde huisartsen een EMD hebben. Het gebruik van eHealth is beperkt, maar veel huisartsen verklaarden recent met eHealth te zijn begonnen en/of een opleiding te volgen. De resultaten van groepspraktijken waren globaal beter dan die van solopraktijken. Artsen jonger dan 55 jaar scoorden doorgaans beter. Bij 120 GMD’s (6 %) waren alle wettelijk vereiste gegevens correct ingevuld. Voor de preventiemodule bedroeg dit 2%. In totaal was 43% van de verplicht aanwezige items ingevuld en 21% van de GMD’s bevatte een volledig overzicht van de chronische behandelingen.
Het onderzoek zette de DGEC ertoe aan enkele suggesties te lanceren om de kwaliteit en het gebruik van het GMD te bevorderen.
- De continuïteit bevorderen door de vergoeding los te koppelen van een jaarlijks contact en de keuze van de patiënt voor een GMD-houder meer bewust te doen verlopen.
- Alle actoren in de gezondheidszorg sensibiliseren over het belang van het GMD (patiënt, huisarts, tweede lijn).
- De homologatiecriteria van de softwareprogramma’s verstrengen, ze valideren op het terrein, opleiding en een helpdesk voorzien.
- De ter beschikking stelling van een verslag voor de GMD-houder (met akkoord van de patiënt) verplichten, als vergoedingsvoorwaarde voor consultaties in de tweede lijn.
- De huisarts ondersteunen, zowel op administratief als op paramedisch (verpleegkundigen) vlak.
- Het GMD evalueren naar realiteit/conformiteit door de elementen uit de nomenclatuur als operationele vergoedingsvoorwaarden te nemen zoals:
- sociaal-administratieve gegevens
- antecedenten
- probleemlijst
- chronische behandelingen
- De elementen van de Sumehr volledig beschrijven.
Een ander rapport dat rechtstreeks betrekking heeft op huisartsen, peilde naar de realiteit, de conformiteit en het doelmatig gebruik van arbeidsongeschiktheid in het kader van de verplichte ziekteverzekering. De DGEC stelde vast dat in 2014 498 449 getuigschriften arbeidsongeschiktheid werden opgesteld door 27 329 verschillende voorschrijvers, waarvan 70% huisartsen waren. Het merendeel van de voorschrijvende huisartsen stelde tussen 10 en 49 getuigschriften arbeidsongeschiktheid op. De huisartsen die meer dan vijftig getuigschriften arbeidsongeschiktheid voorschreven in 2014 (15 %) zijn verantwoordelijk voor 44% van alle getuigschriften arbeidsongeschiktheid. De DGEC selecteerde twintig huisartsen en kwam tot de conclusie dat de kwaliteit en de volledigheid van de medische dossiers erg wisselend is. “De relatie tussen de kwaliteit van het medisch dossier van de huisarts en de gegrondheid van het getuigschrift arbeidsongeschiktheid zou verder moeten onderzocht worden. Een correct ingevuld medisch dossier kan mogelijk een indicator zijn voor een correct getuigschrift arbeidsongeschiktheid”, besluit de DGEC.
