NSAID + sommige antihypertensiva: drie is gevaarlijk

In de eerstelijnszorg zou tot 7% van de patiënten geneesmiddelen gebruiken die, al dan niet in combinatie, kunnen leiden tot acuut nierfalen. Als acute nierinsufficiëntie dermate ernstig verloopt dat dialyse nodig is, dan kan de mortaliteit tot meer dan 50% oplopen.

In Engeland is tussen 1999 en 2009 de ziekenhuisopname voor acute nierinsufficiëntie, veroorzaakt door medicatie, verdubbeld. Dat zal hier wellicht niet minder zijn. Het gebruik van NSAID’s speelt daarin een grote rol.

Wanneer moet men bij het gebruik van NSAID’s vooral vrezen voor het risico van acuut nierfalen? Een studie uit de BMJ toont aan dat men vooral beducht moet zijn voor de combinatie van NSAID’s met Angiotensine Receptor Blockers (ARB’s) of ACE-inhibitoren samen met diuretica. Voor deze retrospectieve studie werden in de periode 1998-2007 de gegevens van bijna 500 000 antihypertensivagebruikers verzameld. Mensen die een voorgeschiedenis hadden van kanker, nierfalen, bindweefselziekte, reumatoïde artritis, hepatitis, hiv of druggebruik werden vooraf uitgesloten.

Er deden zich in deze cohorte 2215 gevallen van acute nierinsufficiëntie voor. Het risico was een derde hoger wanneer een NSAID samen met een ACEinhibitor of een ARB plus een diureticum gecombineerd werden.

Meestal betrof het een toevoegen van een ontstekingsremmer aan een reeds langer bestaande antihypertensieve therapie. Het risico op nierfalen was dubbel zo groot in de eerste dertig dagen van deze ‘triple therapie’.

Ten slotte was er ook een licht verhoogd risico voor nierfalen bij de combinatie van een NSAID met een diureticum.

Wat het risico voor acute nierinsufficiëntie betreft, was het gebruik van twee producten relatief veilig, weliswaar toch met een licht voorbehoud voor de combinatie NSAID’s-diuretica.

De drie groepen geneesmiddelen hebben elk een ander aangrijpingspunt in de nier: diuretica creëren een hypovolemie, ACE-inhibitoren en ARB’s verminderen de glomerulaire filtratie, terwijl NSAID’s vanwege een verminderde productie van prostaglandines leiden tot een verminderde nierdoorbloeding door arteriolaire vasoconstrictie. Het is alsof er bij het gebruik van twee middelen nog een compensatoire mogelijkheid bestaat die bij drie middelen dreigt te verdwijnen.

Onthoud daarom zeker deze regel van drie: combineer nooit een NSAID wanneer reeds een diureticum gebruikt wordt met een ACE-remmer of een Angiotensine Receptor Blocker. Vooral als we weten dat deze dikwijls in een combinatiepreparaat verwerkt zijn, is het hiervoor toch goed opletten!

Tom Jacobs

  • Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525.
  • Loboz K, Shenfield G. Drug combinations and impaired renal function – the ‘triple whammy’. BJCP 2005;59:239-43. doi: 10.1111/j.0306-5251.2004.2188.x