Quaternaire preventie: c’est quoi ça?

Tijdens een workshop van het WONCA-congres in Praag in juni jl. lichtte Marc Jamoulle, huisarts in Charleroi, het concept ‘Quaternaire preventie’ (P4) toe. P4 is een nog vrij ‘jong’ concept dat, in tegenstelling tot de drie vorige, in de medische wereld nog niet zo goed is ingeburgerd. Marc Jamoulle kwam in 1985 op het idee van P4 tijdens een (saaie) les statistiek over de chi-kwadraat. Hij heeft zijn concept vervolgens gepubliceerd en op diverse congressen voorgesteld, waarna het op een WONCA-meeting in Durham officieel werd aanvaard. In 2003 verscheen het in het WONCA-woordenboek voor huisartsgeneeskunde.

Klinische preventie wordt traditioneel geplaatst op een tijdslijn en opgevat als een medische handeling voor of na het optreden van een aandoening (figuur 1).

Figuur 1: De traditionele voorstelling van preventie op een tijdslijn.

kort nieuws 1

Zo wordt primaire preventie, dat gezondheidsvoorlichting en -promotie omvat, toegepast voordat een probleem zich voordoet. De plaats van de secundaire preventie is soms onduidelijk. Cardiologen gebruiken het begrip ‘secundaire preventie’ na een gebeurtenis. Maar volgens de correcte definitie gaat het in dit geval om tertiaire preventie. Screening en vroegdiagnostiek vallen onder de definitie van secundaire preventie. Quaternaire preventie is hier voorbehouden voor de palliatieve zorg, hoewel we in dit stadium nog moeilijk van ‘preventie’ kunnen spreken. Deze visie plaatst de aandoening en niet de patiënt centraal; de patiënt is letterlijk het lijdend voorwerp van de zorg.

Moderne zorg is daarentegen patiëntgericht. De medisch-wetenschappelijke kennis van de arts wordt immers afgetoetst aan de subjectieve belevenis van de patiënt (figuur 2). Hierbij kan men elke vorm van preventie uitzetten in een vierveldentabel.

Figuur 2: Preventie uitgezet in een vierveldentabel.
   

Wetenschappelijke kennis – standpunt arts, natuurlijke evolutie van ziekte

   

Ziekte afwezig

Ziekte aanwezig

Patiënt is zich niet bewust van ziekte

Patiënt voelt zich goed

P1 - Primaire preventie

Interventie voorafgaand aan de ziekte

  • Actie om oorzaak van gezondheidsprobleem bij individu of groep te voorkomen of weg te nemen vooraleer het de gezondheid schade kan toebrengen.
  • Omvat gezondheidsbevordering en specifieke bescherming (bijvoorbeeld immunisatie).

P2 - Secundaire preventie

  • Interventie in vroeg stadium van de ziekte; vermijden van vals-negatieven.
  • Actie om een gezondheidsprobleem op te sporen in een vroeg stadium van de aandoening bij een individu of een populatie, waardoor de kans op genezing verhoogt of waardoor de verspreiding of de langetermijneffecten ervan verminderen.
  • Screening, ‘case finding’ en vroegdiagnose.

Patiënt is zich bewust van ziekte

Patiënt voelt zich niet goed

P4 - Quaternaire preventie

  • Vermijden van onnodige interventies; vermijden van vals-positieven.
  • Actie om een individu of groep van patiënten met risico op overmedicalisering te identificeren, te beschermen tegen nieuwe medische onderzoeken, en om ethisch aanvaardbare interventies voor te stellen.
  • Vermijden van overbodige zorg; patiëntveiligheid.

P3 - Tertiaire preventie

  • Interventie bij aanwezigheid van ziekte ervaren door de patiënt.
  • Actie om de chronische effecten van een gezondheidsprobleem bij een individu of een populatie te verminderen door het verkleinen van de functionele beperkingen ten gevolge van een acuut of chronisch gezondheidsprobleem (bijvoorbeeld voorkomen complicaties van diabetes).
  • Omvat revalidatie.

Primaire preventie wordt toegepast bij afwezigheid van ziekte en ziektegevoel en valt samen met het traditionele begrip van preventie inclusief vaccinatie en gezondheidsvoorlichting.

Secundaire preventie komt op de proppen wanneer het ziekteproces al begonnen is, maar de patiënt zich nog niet ziek voelt. Hier is plaats voor de screeningscampagnes, de vroegdiagnostiek en de ‘case finding’.

Het doel van de tertiaire preventie is het vermijden van complicaties van een gediagnosticeerde en door de patiënt gekende ziekte.

Quaternaire preventie heeft betrekking op personen die zich niet goed voelen, maar ook niet ziek zijn. Het P4-concept heeft tot doel overbodige onderzoeken, vals-positieve onderzoeken en onnodige angst bij de patiënt te vermijden. Het sluit overigens naadloos aan bij het concept van patiëntveiligheid omdat het vermijden van overbodige onderzoeken automatisch leidt tot het verminderen van onnodige complicaties van die onderzoeken.

Geert Goderis, Marc Jamoulle