Red flags bij rugpijn

Downie A, Williams Ch M, Henschke N, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ 2013;347.

Deze interessante review ging na hoe goed wetenschappelijk onderbouwd zogenaamde red flags bij rugpijn zijn. Deze review includeerde resultaten uit zowel eerste-, tweede- als derdelijnsstudies. De prevalentie van wervelfracturen varieerde dan ook van 0,7% tot 11% en die van maligne aandoeningen van 0% tot 7%. Allerlei aanbevelingen en standaarden samengenomen, werden er 26 in verband gebracht met een mogelijke wervelfractuur en 27 met een maligniteit.

Uit de review blijkt dat enkel een hogere leeftijd, het langdurige gebruik van corticosteroïden, de aanwezigheid van contusie of schaafwonden en een ernstig trauma de kans op het vaststellen van een fractuur duidelijk verhoogden. Voorgeschiedenis van een maligniteit was de enige betrouwbare red flag voor maligniteit. En dan nog! Aangezien het hier om aandoeningen gaat met een zeer lage prevalentie, zeker op huisartsenniveau, lijkt een geel knipperlichtje gepaster dan een rode vlag.

De auteurs stellen in hun bespreking dat de aanwezigheid van een red flag niet automatisch tot verder technisch onderzoek moet nopen, zoals sommige aanbevelingen het blijken voor te schrijven. Ze vermoeden ook dat onderzoek naar de combinatie van red flags meer kan opleveren en denken hierbij aan het succes van de Ottawa-regel (bij verstuikte enkel) en de Canadian C-spine rule (bij nektraumata).

Besliskundige noot voor de liefhebber: in de discussie wijzen de auteurs op het belang van een toegankelijke grafische weergave van onderzoeksresultaten voor artsen op het werkveld. Een uitdaging in de toepassing van diagnostisch onderzoek, schrijven ze, is de misinterpretatie van statistiek door clinici. De grafische voorstelling waarvoor zij in dit artikel hebben gekozen, namelijk vertrekkende van voorkansen in percentages, doet echter onrecht aan de hoeveelheid relevant huisartsenwerk dat verricht wordt bij lage voorkansen op wervelfractuur en maligniteit. Opklimmen in zekerheid van een kans van 1 op 1000 (0,1%) tot een kans van 1 op 100 (1%) is namelijk een even grote stap als van 1 op 100 (1%) naar 1 op 10 (10%) of van daar naar 1 op 2 (50%). Al deze stappen worden gezet met een even krachtig argument (likelihood ratio van 10), maar de eerste stap is nauwelijks zichtbaar op een schaal van 0 tot 100%. Daarom werkt het besliskundig model gepubliceerd in Huisarts Nu in 19961 en geüpdatet in 20042 met een logaritmische schaal waarin alle stappen ongeacht de voorkans wel even groot worden voorgesteld (zie figuur).

h43 1 03 kort nieuws figuur

Nicholas Matthijs, Samuel Coenen

  1. Van den Ende J, Derese A, Debaene L, et al. Medische besliskunde: een nieuw accent in de Vlaamse huisartsgeneeskunde. Huisarts Nu 1996;9:281-344.
  2. Van Puymbroeck H. Klinische logica als antwoord op diagnostische onzekerheid. Inleiding tot een nieuwe artikelenreeks. Huisarts Nu 2004;33:119-22.