Aanbeveling

  • Overweeg bij aanhoudende depressieve klachten en bij milde en matige depressie, indien beschikbaar, een verwijzing voor laagintensieve psychologische interventies, individueel of in groep (Grade 2B/2C).
  • Overweeg bij aanhoudende depressieve klachten, bij milde en matige depressie die niet voldoende antwoorden op eerder genoemde interventies én bij ernstige depressie, meer intensieve psychologische interventies, met name psychotherapie waarbij cognitieve gedragstherapie (CGT) volgens wetenschappelijk bewijs als eerste keuze aanbevolen is (Grade 1A).  
  • Ook relatietherapie (Grade 2C), problem solving-therapie (Grade 2A) en kortdurende psychodynamische therapie (Grade 2B) behoren tot de mogelijkheden.

Toelichting

Deze benadering is een voorbeeld van een stepped-care benadering, met andere woorden: bij onvoldoende effect wordt overgeschakeld naar een volgende stap. Niet enkel de ernst maar ook de individuele voorkeur van de patiënt en het eventueel eerdere succes met een bepaalde therapie bepalen mee de keuze van de aanpak.

Laagintensieve psychologische behandelingen

Bied bij aanhoudende, dit is langer dan drie maanden bestaande, depressieve klachten en bij een depressie laagintensieve psychologische behandelingen aan. Deze kunnen mogelijk binnen de huisartsenpraktijk door een daartoe getrainde hulpverlener, veelal een psycholoog, worden gegeven. Doe enkel zelf psychologische en psychosociale interventies als die gebaseerd zijn op relevante handleidingen en als u er beslagen én in opgeleid bent. Bijkomende ondersteuning door supervisie, outcome-metingen en evaluatie van de eigen competenties is hierbij aanbevolen. Verwijs bij specifieke onderliggende (bijvoorbeeld financiële) problemen desgewenst naar een maatschappelijk werker.

Mogelijkheden van laagintensieve psychosociale en psychotherapeutische interventies zijn:

  • Gestructureerde zelfhulp op basis van de principes van de cognitieve gedragstherapie, gedragsactivatie en problem solving-technieken. Zelfhulpboeken en het internet bieden hierin mogelijkheden. Er zijn ook apps te vinden met stemmingmeters en informatie over hoe negatieve gedachten beïnvloed kunnen worden. Let wel dat niet alle online hulpverlening laagintensief is en dat er tot nog toe in België geen kwaliteitslabeling door een externe organisatie gebeurt. Om die reden worden hier geen voorbeelden gegeven.
  • Verschillende vormen van therapie in groep, zoals psycho-educatieve groepen en programma’s voor bewegen in groep.

Het is van belang dat de huisarts een overzicht heeft van de verschillende mogelijkheden in zijn regio. Er bestaat het meeste wetenschappelijk bewijs voor psychotherapeutisch interventies die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie.

(Hoogintensieve) psychotherapie

Verwijs hiervoor naar een psycholoog of GGZ-instelling (voorbeeld: CAW, CGG, eerstelijnspsycholoog voor het Vlaams landgedeelte,…). Voorwaarde voor een succesvolle psychotherapeutische behandeling is een goede motivatie van de patiënt.
Sluit aan bij de individuele voorkeuren van de patiënt: als de patiënt geen psychotherapie wenst, is verwijzing hiervoor niet zinvol. Verwijzing naar een eerstelijnspsycholoog (ELP) voor intensieve psychologische interventies heeft in ieder geval zijn beperkingen in de tijd (beperkt aantal sessies).

Relatietherapie

Overweeg relatietherapie indien vermoed kan worden dat de relatie de depressieve problematiek onderhoudt, of indien verwacht kan worden dat het betrekken van de partner therapeutische winst kan opleveren.


Basis van de aanbeveling

De aanbeveling over laagintensieve psychologische interventies is gebaseerd op de richtlijnen van NICE en conform NHG en SIGN.
 
Individuele begeleide zelfhulp: deze aanbeveling is een adaptatie van de NICE-richtlijn die zich baseert op vijf studies die aantonen dat deze zelfhulp met korte frequente ‘support’ een groot effect heeft op zelfgerapporteerde depressiesymptomen tegenover de controlegroep (waitlist control) (SMD -0,98; 95%-BI: -1,50 tot -0,47). Deze aanbeveling is ook conform NHG en conform een health technology assessment uit 2010. Voor andere uitkomstmaten en andere types van zelfhulp is de effectiviteit minder duidelijk. Gezien de ‘indirectness’ en de heterogeniteit wordt globaal het wetenschappelijk bewijs als matig tot zwak beschouwd.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) via de computer (webbased CBT): ook het deel van de aanbeveling rond zelfhulp via de computer is een adaptatie van de NICE-richtlijn die het volgende besluit uit een meta-analyse: “De depressiescores op het einde van de therapie tonen een klein tot middelmatig effect ten voordele van cognitieve gedragstherapie via de computer, en dit voor patiënten met verschillende ernst van depressieve symptomen (SMD -0,40; 95%-BI: -0,58 tot -0,22).” Het wetenschappelijk bewijs is beperkter voor de effectiviteit op langere termijn. Net als bij de hoger genoemde begeleide zelfhulp is hier sprake van heterogeniteit en wordt het wetenschappelijk bewijs als matig tot zwak beschouwd.

Groepsprogramma fysieke activiteit: deze aanbeveling is ook een adaptatie van NICE die zich baseert op een moeilijk te analyseren grote dataset met grote variatie in populatie, types fysieke activiteit en comparators. De data suggereren dat fysieke activiteit effectiever is dan geen fysieke activiteit voor het verminderen van depressieve klachten bij patiënten met milde tot matige depressie (clinician-rated scores: SMD -1,26; 95%-BI: -2,12 tot -0,41; self-reported scores: -0,83; 95%-BI:-1,31 tot -0,34). Dit effect was minder bij follow-up (clinician-rated scores op 24 weken: SMD 0,15; 95%-BI: -0,67 tot 0,97; en op 34-36 weken: SMD -0,38; 95%-BI: -0,75 tot -0,01; en voor self-rated scores op 4 weken: SMD -1,58; 95%-BI: -2,09 tot -1,08; op 8 weken: SMD -1,06; 95%-BI: -1,53 tot -0,59; en op 34 weken: SMD -0,24; 95%-BI: -0,67 tot 0,18). Ook een Cochrane review van 2013 besluit dat lichaamsbeweging effectiever lijkt dan de controle-interventies voor het verminderen van de symptomen, maar dit effect is minder duidelijk als enkel methodologisch robuuste trials geanalyseerd worden. Het is zinvol om als huisarts een depressieve patiënt in het kader van activering en structurering lichaamsbeweging aan te raden, maar het blijft onduidelijk wat de specifieke impact van bewegen op een depressie is.

Groepsprogramma cognitieve gedragstherapie: de aanbeveling rond cognitieve gedragstherapie in groep is een adaptatie van de NICE-richtlijn die zich onder meer baseert op vier studies die cognitieve gedragstherapie in groep vergelijken met wachtlijst of ‘treatment as usual’. Er bleek een significant medium effect te zijn op depressiescores op het einde van de therapie (SMD -0,60; 95%-BI: -0,84 tot -0,35) en na zes maanden (SMD -0,40; 95%-BI: -0,83 tot 0,02). Deze vorm van therapie blijkt dus een effectieve behandeling te zijn voor mensen met milde depressie. Gezien de studies hierboven een bepaald therapeutisch ‘programma’ bestudeerden en we hier extrapoleren, wordt het wetenschappelijk bewijs als matig beschouwd. Groepsprogramma’s zijn ‘intensiever’ dan begeleide zelfhulp, maar minder intensief dan psychotherapie, en worden hier voor de eenvoud onder de laagintensieve therapieën ondergebracht, in tegenstelling tot NICE die dit afzonderlijk bespreekt.

De aanbevelingen over psychotherapie en relatietherapie zijn een combinatie van informatie uit NICE, NHG en SIGN. SIGN specifieert de therapievormen die in aanmerking komen. In consensus met de auteursgroep werden deze niet volledig overgenomen omdat sommige ervan irrelevant bleken in de Belgische context wegens niet aangeboden. De keuze voor een stapsgewijze aanpak sluit aan bij de algemeen geldende vorm van good clinical practice (GCP) waarbij naargelang de ernst van de aandoening en/of het onvoldoende blijken van voorgaande aanpak een volgende, een meer intensieve stap overwogen wordt (zie verder).