Chronische zorg en eerstelijnsorganisatie

Chronische zorgorganisatie is een steeds belangrijker wordende taak van de huisartsenkring. Volgens het Besluit van de Vlaamse Regering met betrekking tot de huisartsenkringen neemt een huisartsenkring initiatieven voor de optimalisatie van de multidisciplinaire samenwerking tussen de eerstelijnszorgverstrekkers.

Chronische zorg en multidisciplinaire samenwerking wint steeds verder aan belang om met dezelfde middelen tegemoet te komen aan de stijgende (chronische zorgvraag). De veranderingen zijn gebaseerd op het concept “integrale zorg”. De verwachte aanpassingen en vernieuwingen in de organisatie van de zorg hebben op verschillende niveaus implicaties voor de huisartsen: praktijkorganisatie, samenwerken met andere praktijken, taakafspraken/samenwerken met andere beroepsgroepen en 2e lijn, positioneren huisartsengroep in zorgraad. Domus Medica wil op al deze niveaus ondersteuning bieden.

Domus Medica ondersteunt kringen in het opnemen van een centrale rol in de zorgraad. Domus Medica ondersteunt de kringen d.m.v.  operationele, praktische instrumenten de multidisciplinaire samenwerking voor de huisarts(enpraktijken) te bevorderen. Binnen een eerstelijnsregio willen we dat huisartsen zich meer bewust zijn van hun rol in het goed te laten functioneren van de eerste lijn.  Door betrokkenheid te creëren bij alle actoren van de eerste lijn,  willen we  tot goede taakafspraken komen bij het optimaliseren van de zorg.   

 

Ondersteunende kringdocumenten

Huisartsenkringen staan aan het stuur van eerstelijnszones. Domus Medica ontwikkelt instrumenten om de huisartsen hierin te ondersteunen.

Roadmap eerstelijnszones

De Vlaamse overheid wil de volgende jaren een performant en evenwichtig zorgmodel uitrollen. Om naar deze efficiënte zorg toe te werken, voorziet de eerstelijnsconferentie van 2017 aanpassingen en vernieuwingen in de organisatie van de zorg.

Dit heeft implicaties op de praktijkorganisatie, op de huisartsenkring, op de samenwerking met andere huisartsenpraktijken en zorgverleners uit de eerste en tweede lijn, en op de samenwerking tussen huisartsenkringen en openbare besturen en welzijnsdiensten. Grijp dit moment aan om als huisartsenkring mee vorm te geven aan onze toekomstige beroepsbeoefening.

We moeten ons hierbij als huisartsen goed positioneren en onze grenzen bewaken. In deze roadmap leest u hoe de huisartsenkring werk maakt van een eerstelijnszone. Hou hierbij rekening met het 8-stappenplan. Iedere lokale situatie is anders: de roadmap voor huisartsenkringen is een algemene leidraad (met aanbevelingen en handige tips) waarin de huisartsenkring lokaal andere accenten kan leggen. Laat u bijstaan door Domus Medica (gert.merckx@domusmedica.be) en/of het LMN/(deel)SEL van je regio.

[download: eerstelijnszones in Vlaanderen – roadmap voor huisartsenkringen]

[download: Hoe kunnen eerstelijnszones integrale zorg realiseren]

17 aanbevelingen over de organisatie van chronische zorg

Hoe kan Vlaanderen de chronische zorg efficiënt organiseren via de zorgregio’s? Domus Medica formuleerde hierover zeventien aanbevelingen in haar eindrapport over de zorgregio’s, gebaseerd op de ruime input van meer dan 1300 zorgverleners uit heel Vlaanderen. Het eindrapport werd aan minister Vandeurzen voorgesteld.

In opdracht van het Vlaams Agentschap Welzijn en Gezondheid startte Domus Medica in 2013 een project om, naast de reeds bestaande vijftien strategische zorgregio’s, een zestigtal organisatorische zorgregio’s af te bakenen. Tijdens de voortgang van dit project werd duidelijk dat de inhoud van wat er in zo’n zorgregio moet gebeuren, veel belangrijker is dan eenvoudigweg gemeenten en hun inwoners groeperen. Zorgregio is een werkwoord, dat in onderling overleg met inwoners, patiënten, zorgverleners, zorgorganisaties, overlegstructuren en openbare besturen een lokaal gezondheidszorgorganisatie voor een bepaalde groep uitwerkt en steeds opnieuw bijstuurt.

Een belangrijke opdracht voor de zorgregio is het doen functioneren van het nieuwe zorgmodel voor chronische ziekten. Om de percepties en meningen hierover te kennen deden we een bevraging bij zorgverleners in zestien pilootregio’s in de vijf Vlaamse provincies tussen augustus 2014 en maart 2015. Meer dan 1300 zorgverleners uit de verschillende beroepsgroepen van de eerste lijn namen hieraan deel, samen met netwerken en organisaties uit zowel de zorg- als welzijnssector. Het eindrapport van de zorgregio’s bevat hierdoor een schat aan informatie. Iedere zorgverlener kan hieruit informatie putten, naargelang zijn regio, lokale structuren en de noden van de beroepsgroep. Ook voor beleidsmakers is dit een waardevol rapport.

Op basis van deze bevraging werden 17 aanbevelingen geformuleerd, elf voor de  2 bevoegde ministers van Volksgezondheid en zes voor de zorgverleners. Deze focussen op de huidige belemmeringen en wat er beter kan. De toenemende chronische zorgvragen vergen toenemende middelen, zowel financieel als logistiek. Er moet meer aandacht naar preventie, meer aandacht naar patiënt empowerment, meer aandacht naar samenwerking en taakverdeling, meer aandacht naar communicatie, meer aandacht naar ICT,…Een heel aantal van deze punten komen aan bod in het ‘gemeenschappelijk plan chronische zieken’ dat goedgekeurd werd op de Interministeriële conferentie volksgezondheid van 19 oktober 2015 en zullen verder uitgewerkt worden in aanloop naar de volgende Eerstelijnsconferentie in 2017. Dit eindrapport, dat bij uitstek bottom-up opgesteld werd vanuit de ervaringen van de zorgverleners op het veld, kan bijdragen aan de discussie in de zes werkgroepen ter voorbereiding van deze Eerstelijnsconferentie in 2017 en de verdere uitrol van het nieuwe zorgmodel via de zorgregio’s.

Het volledige eindrapport en de zeventien aanbevelingen leest in onderstaande download:

Good practices

Ervaringsuitwisseling tussen de verschillende eerstelijnszones zal erg belangrijk zijn. Domus Medica zal hier op regelmatige tijdstippen good practices posten, die u ook in uw eigen eerstelijnszone kan gebruiken.               

Vlaams Beleid eerste lijn

De Vlaamse Overheid wil de eerstelijnszorg hervormen. Hier leest u alles over de hervormingsplannen.

Blijf op de hoogte van hoe de reorganisatie van de eerste lijn vordert. Schrijf u in op de nieuwsbrief over de eerste lijn en ontvang regelmatig een overzicht met een stand van zaken.

 

Eerstelijnsdecreet goedgekeurd

Op woensdag 3 april hechtte het Vlaams parlement haar goedkeuring aan het nieuwe eerstelijnsdecreet. Op de Ministerraad van 17 mei keurde de Vlaamse overheid ook het BVR zorgraden goed, wat de erkenning en subsidiëring van de zorgraden regelt.

We hebben het kort samengevat voor u.

LMN en zorgtrajecten

Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN) zijn pilootprojecten die de zorgtrajecten bij diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie ondersteunen. Via zorgtrajecten wordt de samenwerking tussen patiënten, hun huisarts, specialist en andere gezondheidswerkers zo goed mogelijk georganiseerd. Zo wordt aan de patiënt een kwalitatieve opvolging gegarandeerd.

De initiatiefnemers zijn meestal huisartsenkringen. Sedert 1 juli 2014 zijn de lokale multidisciplinaire netwerken officieel een bevoegdheid van de Vlaamse overheid. Vanaf 1 januari 2016 volgt Zorg en Gezondheid deze dossiers op. LMN worden gefinancierd door Zorg en Gezondheid. Zij ontvangen een subsidie op basis van het aantal inwoners in de regio waar het LMN actief is.

Volgende activiteiten behoren tot de opdracht van een LMN:

  • zorgaanbieders op de eerste lijn en gespecialiseerde zorgverstrekkers ondersteunen bij het aangaan en opvolgen van zorgtrajecten, zowel op het vlak van netwerkvorming als vorming
  • de zorgtrajecten in hun werkgebied organiseren en coördineren, zowel op het vlak van informatie en communicatie, als ondersteuning en samenwerking.

Om die activiteiten te verwezenlijken, sluiten de initiatiefnemers voor de organisatie van een LMN een arbeidsovereenkomst af met één of meer zorgtrajectpromotoren en, indien nodig en mogelijk, administratief personeel. LMN kunnen ook initiatieven nemen rond chronische ziekten die buiten de omschrijving van de zorgtrajecten vallen.

 

Zorgtrajectpromotor

De zorgtrajectpromotor ressorteert onder de Algemene Vergadering, Raad van Bestuur, dagelijks bestuur van de huisartsenkring/LMN. De zorgtrajectpromotor ressorteert tevens onder de multidisciplinaire stuurgroep van het LMN.

Doelstelling van de zorgtrajectpromotor:

  • De zorgtrajectpromotor krijgt opdrachten van de multidisciplinaire stuurgroep en of de RVB van de huisartsenkring
  • De zorgtrajectpromotor is verantwoordelijk voor de dagelijkse werking en permanentie binnen het LMN.
  • Beleidsrichtlijnen helpen uitzetten en adviseren naar de verschillende besturen.
  • Communicatie met de overheid over de noden en behoeften van de netwerken.
  • Inzamelen, updaten en verspreiden van informatie aan zorgverleners en patiënten met een ZT (sociale kaart, nieuwsbrieven, infosessies, enz…)
  • Opzetten van een netwerk om:
    • ‘good practices’ en ervaringen tussen zorgverleners  uit te wisselen
    • Communicatienetwerken op te zetten
    • Probleemsituaties te detecteren en aan te pakken
    • Zelfevaluatie mogelijk te maken
  • Leiden van intra- en interdisciplinaire vergaderingen (intervisies, stuurgroep,..)
  • Samenwerkingsverbanden met LOGO, SEL, gemeenten, ziekenhuizen,..
  • De zorgtrajectpromotor krijgt van het LMN nog een aantal taken te verwerken. Deze kunnen zeer uiteenlopend zijn en verschillen van regio tot regio. Er wordt vooral ingespeeld op de noden en behoeften van deze regio’s. Opsomming van deze taken (niet limitatief)
    • Chronische zorg
    • Netwerken
    • Zorgpaden
    • GGZ en artikel 107
    • Overleg met tweede en derde lijn
    • Medisch- farmaceutisch overleg
    • Infosessies en activiteiten voor specifieke doelgroepen
    • Website onderhouden en updaten
    • Nieuwsbrief
    • Organiseren van coaching en multidisciplinaire bijscholing voor zogverleners
    • Opstellen van een financieel verslag en een activiteitenverslag
    • Opmaken van affiches, flyers, uitnodigingen
    • Communicatie met de pers
    • ICT ondersteuning
    • EMD
    • Chronic Care Model
    • Projecten (obesitas, suïcide, COPD, kinderen met complexe problemen, etc…)
    • Eerstelijnshuizen
    • Eerstelijnszones lokaal mee helpen implementeren
    • Kortom alles wat te maken heeft met multidisciplinaire samenwerking

Kerninformatie:

  • De zorgtrajectpromotor wordt aangeworven door een vzw. Veelal is dit de huisartsenkring maar het kunnen ook losse organisaties of structuren zijn specifiek voor dit doel opgericht.
  • Een vzw die een LMN wil oprichten krijgt hiervoor financiële ondersteuning a ratio van het aantal inwoners van het gebied waarin het LMN actief is.
  • Het LMN wordt inhoudelijk en financieel aangestuurd en gecontroleerd door de Vlaamse Gemeenschap (Agentschap Zorg en Gezondheid).
  • De zorgtrajectpromotor heeft contractueel taken te vervullen (zie hierboven).

Nuttige links en informatie:

ZorgtrajectenWebsite Vlaamse Overheid over LMN's.

LMN voorzitter stuurgroep zorgtrajecten

De voorzitter van het LMN ressorteert onder de huisartsenkring en het LMN-bestuur (opmerking: indien er een aparte vzw LMN is, ressorteert de voorzitter van het LMN enkel onder de vzw LMN)

Doelstelling

  • De voorzitter leidt de Raad van Bestuur
  • De voorzitter bepaalt hoe vaak de Raad van Bestuur samenkomt
  • De voorzitter is eindverantwoordelijke voor de inhoud/agenda van elke Raad van Bestuur
  • De voorzitter zit de Raad van Bestuur voor en zorgt voor de nodige opvolging
  • Hij brengt samen met de raad van bestuur nieuwe inhoudelijke en vormgevende ideeën aan ivm het LMN
  • Hij bewaart samen met de Raad Van Bestuur het overzicht over de taken en verantwoordelijkheden van de Zorgtrajectpromotor (ZTP)
  • Hij bepaalt samen met de Raad Van Bestuur de taken en de verantwoordelijkheden van de ZTP
  • Hij bespreekt samen met de Raad Van Bestuur de sterkten en zwakten van de verschillende LMN-projecten, evenals de sterkten en zwakten van de ZTP
  • Hij organiseert op regelmatige basis een functioneringsgesprek met de ZTP
  • Hij is verantwoordelijk voor het toezicht op de PR van het LMN: organisatie van aanwezigheid op belangrijke vergaderingen, beantwoorden van belangrijke mails, networking
  • bepaalt in samenspraak met het secretariaat de vergaderingen
  • Bepaalt de agenda van de vergadering
  • Leidt deze vergaderingen
  • Keurt het verslag goed
  • Wordt ondersteund door het secretariaat (opmaken agenda, uitnodiging, verslag)
  • Legt verantwoording af aan de Raad van Bestuur
  • Coacht de zorgtrajectpromotor(en)
  • Is het aanspreekpunt voor de zorgtrajectpromotor(en) in hun dagelijkse werking
  • Neemt in samenspraak met de andere leden van de stuurgroep beslissingen over het takenpakket van de zorgtrajectpromotor(en)
  • Is steeds aanwezig op overleg met andere disciplines (1e lijn, 2e lijn en andere niet-medische partners)
  • Motiveert mee de collega’s
  • Geeft vormingen aan de collega’s
  • Gaat naar symposia rond de zorgtrajecten

 

LMN bestuurslid stuurgroep zorgtrajecten

Een bestuurslid van het LMN:

  • Is aanwezig op vergaderingen van de stuurgroep zorgtrajecten
  • Brengt nieuwe ideeën aan
  • Evalueert mee de zorgtrajectpromotor(en)
  • Keurt het actieplan goed
  • Neemt in samenspraak met de andere leden van de stuurgroep beslissingen over het takenpakket van de zorgtrajectpromotor(en)
  • Afvaardiging en overleg bij overheidsinstanties

Pilootprojecten geïntegreerde zorg

Over heel België zijn 13 projecten rond geïntegreerde zorg voor chronisch zieken gestart op 1 januari 2018. De bedoeling van de projecten is om de zorg voor mensen met een chronische aandoening beter te stroomlijnen. Zorgverleners en -instellingen zullen beter samenwerken rond en met de patiënt, zodat die kan rekenen op betere zorg én een betere levenskwaliteit. De projecten zullen vier jaar lopen. Elk project is het resultaat van een nauwe samenwerking tussen de verschillende zorg- en hulpverstrekkers, in samenwerking met de verschillende overheden. De huisartsenkringen uit deze regio’s zijn nauw betrokken in de pilootprojecten.

Domus Medica houdt de vingers aan de pols via het mandaat in de permanente werkgroep ‘geïntegreerde zorg’ bij het RIZIV. Huisartsenkringen die deelnemen aan de pilootprojecten en hierover vragen hebben, kunnen terecht bij gert.merckx@domusmedica.be

Op regelmatige basis organiseert Domus Medica ook thematisch overleg tussen de huisartsenkringen die actief zijn in de pilootprojecten geïntegreerde zorg.

Meer documentatie en recent nieuws over de pilootprojecten geïntegreerde zorg vindt u hier.

 

CRA

De Coördinerend Raadgevend Arts (CRA) is verplicht in woonzorgcentra met RVT bedden. De CRA:

  • Vervult de wettelijk omschreven functie van Coördinerend Raadgevend Arts (CRA) in één van de woonzorgcentra (WZC) op het geografisch grondgebied van de huisartsenkring (HAK)
  • Werkt als onafhankelijk brugfiguur tussen directie WZC en (gemiddeld 30 per 100 bewoners) bezoekend huisartsen van de huisartsenkring, in het belang van de oudere
  • Is coördinerend en raadgevend lid van het WZC zorgteam voor medische aspecten van de zorg, zonder zelf medisch de oudere te behandelen.
  • Onderhoudt goede contacten met de huisartsenkring en neemt actief deel aan de vergaderingen van het CRA-kringplatform
  • wettelijk omschreven in KB 9 maart 2014 normen RVT: Wetgeving: KB 9 maart 2014