Verslag Inwooncursus 11-18 april 2014 in Molenheide

De inwooncursus van Domus Medica, nog net niet de 25ste en dus de jubileumeditie, zit er weer op voor dit jaar. Een hele week reizen met hormonen doorheen ‘Hormonopolis’ leverde heel wat interessante inzichten op.Goede moderatoren, deskundige leden in de werkgroepen, zorgvuldig gekozen thema’s,… Geen twijfel dat het ook dit jaar in Molenheide een voltreffer zou worden.

Ook het weer zat mee en de dienstverlening was voortreffelijk (één minpunt was de gebrekkige internetverbinding). We reisden doorheen Hormonopolis met het grondplan van de metrolijn van Wenen en de geboortesteden van de commissieleden als rode draad. Zo’n cursus in een notendop schetsen is niet eenvoudig, maar ik wil toch Piet Huysentruyt-gewijs enkele interessante leerpunten van de voorbije week aanhalen.

Presentaties Inwooncursus 2014

Mensen die het gemist hebben, kunnen de presentaties overzichtelijk terug vinden op: www.domusmedica.be

Hormonenpolitie

Orde is belangrijk, dat weten we allemaal wel, maar was het echt nodig om een politiecommissaris uit te nodigen? Gelukkig was het alleen maar om uit te leggen wat de hormonenpolitie voor de arts kan betekenen en dan vooral in het kader van dopinggebruik en namaakgeneesmiddelen,… Door de vrijheid van voorschrijven en ons beroepsgeheim blijkt dit geen eenvoudig aan te pakken probleem. Maar als we het niet weten, is er gelukkig nog steeds ‘De Orde’ om onze vragen aan voor te leggen.

Wetenschappelijke bronnen

Om wetenschappelijke informatie op te zoeken vertrekt men best vanuit een wetenschappelijke databank (EBM-practicenet, Clinical evidence, Minerva, European medicines agency,...), maar ook andere bronnen kunnen helpen. Als we het echt niet vinden, is zelfs zoeken via Google een mogelijkheid. De CEBAM-website werd eens te meer aangehaald als databank der databanken en is (goed om weten) gratis toegankelijk voor leden van Domus Medica.

Opvolging van diabetespatiënten

Alle werkgroepen volgen op zondag was echt niet mogelijk. Vandaar dat ik me beperk tot gegoochel met insuline en de betovering van de bijnier. Dat was echt wel de moeite, zeker de bijnierboterham, die heel erg confronterend was voor de meesten onder ons.

Bij een diabetespatiënt is een adequate leefstijl (o.a. fysieke activiteit) benadrukken steeds zeer belangrijk want zo ontstaat een betere insulinegevoeligheid (www.diabetes.be). Rijgeschiktheid wordt best samen met de patiënt bekeken om niet voor onaangename verrassingen te staan later (www.kuleuven.be/ugp/patientinfo/folders/rijgeschiktheidsattest). Diabetes is teamwerk en vergt een goed geëduceerde patiënt.

Metformine is van alle medicaties de eerste keuze in alle schema’s. Let wel op hiermee en vergeet niet de metformine te verminderen bij een gedaalde nierfunctie (eGFR <50 ml/min) en te stoppen bij een sterk gedaalde nierfunctie (eGFR < 30ml/min).

Kijk eerst naar uw patiënt (jong/vitaal of oud/ fragiel) vooraleer de HbA1c en andere streefwaarden te bepalen. Een strikte regeling met een lage HbA1c-waarde (6 à 6,5) is mogelijk bij jongeren, maar bij fragiele mensen is men beter voorzichtiger en kan een hogere waarde (zelfs boven 7,5) evenzeer aanvaardbaar zijn.

Farmacotherapie moet op maat gebeuren en de keuze van de juiste behandeling gebeurt steeds in samenspraak met de patiënt (op basis van effectiviteit, veiligheid (context), geschiktheid en kostprijs).

Incretines (Byetta, Victoza) geven minder kans op een hypoglykemie dan insulines en kunnen een interessante tussenstap zijn, zeker omdat ze ook een gewichtsdaling geven en slechts beperkte dosisaanpassingen vergen. Een minpunt is evenwel hun kostprijs.

Als beslist wordt om met insuline te starten bij een diabetes type 2-patiënt (en HbA1C < 10), dan start men best langzaam op met een eenvoudig schema (bv. één injectie NPH-insuline ’s avonds; startdosis 1 E per 10kg LG). De benodigde insulinedosis wordt per week bepaald op basis van een drietal nuchtere glykemiestreefwaarden. Een glykemiedagcurve gebeurt in de opstartfase gewoonlijk maar één keer om de twee weken.

Bij mensen die regelmatig sport beoefenen en goed gedisciplineerd zijn, kan een basaal bolusschema een optie zijn .

Wanneer beslist wordt van over te schakelen op twee injecties insuline (i.p.v. één), dan wordt 80% van de dosis verdeeld over 2/3 ’s morgens en 1/3 ’s avonds en opgetitreerd.

Bij een hyperglykemie bij een infectie bestaat er een’ 2-4-6 regel’ om uw glucosewaarde te regelen.

Elektrolietenstoornissen

Heel andere koek waren de elektrolietenstoornissen. Wat lijkt dit lang geleden en hoe sterk is een en ander vervaagd... Kalium is dus het enige elektroliet dat banden heeft met de bijnier voor zijn regeling. Voor wie er zich per se doorheen wil worstelen, verwijs ik naar de slides op de website. Voor de anderen voor het gemak een summiere samenvatting.

Het lichaam zal niet snel overvullen want het beschikt over maar liefst vijf systemen om het overtollige vocht buiten te krijgen. Wanneer we nog eens een ACE-inhibitor voorschrijven, mogen we er niet vergeten bij te zeggen tevens de zoutinname te verminderen want anders wordt hun effect geneutraliseerd.

Het is soms noodzakelijk (als er ook een hypomagnesiëmie is – magnesium en kalium hebben een sterke band) om ook magnesium te geven wanneer we een hypokaliëmie willen oplossen. Magnesium en kalium zitten vooral intracellulair, dus meten in het plasma als zodanig geeft geen goed beeld. Om betrouwbaar het kalium te meten wordt het bloed best onmiddellijk gecentrifugeerd.

Diabetes en NSAID’s geven in de nier aanleiding tot een lui juxtaglomerulair apparaat, bijgevolg een slechtere kaliumexcretie en zo makkelijker hyperkaliëmie. Ook B-blokkers, calciumantagonisten en ACE-inhibitoren verhogen de neiging tot hyperkaliëmie .

Bij een lichte kaliumverhoging moeten we niet meteen in paniek schieten. Een korte voedingsanamnese lost het probleem vaak op. Frieten en chips (in tegenstelling tot gekookte aardappelen die hun kalium verliezen bij het koken) bevatten behoorlijk wat kalium en dat is niet anders voor gedroogde vruchten en kiwi’s.

Primair hyperaldosteronisme is vooral een biochemische diagnose (nooit CT als eerste onderzoek). Een feochromocytoom vind je daarentegen vooral via een CT. De meeste mensen met spells hebben geen feochromocytoom. Cushing detecteren kan perfect ambulant gebeuren bij de huisarts via de 1 mg dexamethasonesuppressietest, daar waar een serumcortisolbepaling niets oplevert en beter niet gebeurt wegens de grote overlap met de normale personen.

Geen spek voor onze bek?

Wat een boodschap om op maandagochtend op de Inwooncursus te krijgen: ‘We leven wel langer, maar zijn langer ziek en dat zal ons gezondheidssysteem behoorlijk wat kosten in de toekomst’. Toch even slikken bij de woorden van Frank Nobels. Maar we kunnen ook wat doen aan obesitas en diabetes, namelijk door elke dag licht te wandelen en sedentarisme te bestrijden.

Ons lichaam probeert ons te helpen en regelt op een fantastische manier ons gewicht (tot op een kwart suikerklontje nauwkeurig). Onze hormonen, onze genetica en ons gedrag werken dan weer tegen.

Te onthouden is dat dieetresistentie niet bestaat. Tot spijt van wie het benijdt: iedereen valt af met een dieet, op voorwaarde tenminste dat het dieet goed gevolgd wordt.

Dieet (en motivatie) is dus een hoeksteen van de behandeling. Verder is lichte fysieke activiteit al oké en ook gedragstherapie helpt. Pillen worden beter niet gebruikt. Vermageringspillen hebben veel nevenwerkingen en geven vaak problemen. Wat wel goed kan helpen (voor morbide obesitas), is bariatrische heelkunde, meer bepaald een gastric bypassingreep.

Wie de hoogrisicopatiënten wil uitselecteren, kan een beroep doen op de Nederlandse findrisc-vragenlijst.

Cordarone bestaat nog, maar voor hoe lang? Het blijkt een goed anti-arythmicum, maar wel een met een heel lange halfwaardetijd (veertig dagen!) en met fiks wat nevenwerkingen. Dat dit pilletje extreem veel grillen heeft, was wel duidelijk.

We weten nu ook wat meer over het Wolff-Chaikoff-effect: onder invloed van het vele iodium in Cordarone dalen tijdelijk de schildklierhormonen en stijgt tijdelijk het TSH. Het B-blokkerend effect van amiodarone maskeert vaak de typische kliniek van een hyperthyreoïdie.

Van de voordracht omtrent endocrinologische urgenties wil ik u zeker niet de uitspraak ‘Think zebra – if you don’t suspect it you don’t detect it’ onthouden. Misleiding ligt namelijk steeds vlak om de hoek. Wie denkt er automatisch aan een hypoglykemie bij een gedaald bewustzijn, een agressieve persoon of een grand mal epilepsie?

Alcohol en hoge leeftijd blijken risicofactoren voor hypoglykemie en een alternate day corticoïdentherapie blijkt niet helemaal te beschermen tegen een addisoncrisis (shockerig, buikpijn,…).

Hyperthyreose

Een aantal interessante casussen op dinsdag gingen over hyperthyreose. Niet simpel en inderdaad beter om advies te vragen aan een specialist bij een te snelwerkende schildklier. Nog goed dat een normale TSH-waarde het bijna zeker uitsluit. Dat was tenminste goed nieuws. Kijk naar de labowaarden, maar vergeet ook niet om aan de hals te voelen naar een goiter of knobbels was de boodschap.

Het principe van medicamenteuze therapie is ‘block and replace’. Daarvoor hebben we thiamazol (Strumazol) en levothyroxine (L-thyroxine, Euthyrox, Elthyrone) ter beschikking. Strumazol is veel beter dan propylthiouracil en geniet dus de voorkeur, maar het is wel opletten (dus vergeet de patiënten niet te educeren!) voor een (klein 0,5%) risico op agranulocytose. Best is anticonceptie te gebruiken.

Strumazol wordt opgestart aan drie keer 10 mg per dag en na vier weken wordt overgeschakeld op twee keer 10 mg. Dan worden ook de schildkliertesten (TSH, FT4 en evt. FT3) bepaald. Bij de substitutietherapie kijk je best eerst naar de patiënt (waar hebben we dat nog gehoord?). Bij de jonge gezonde personen kan gestart worden met 1,6 µg levothyroxine per kilogram lichaamsgewicht, maar bij de ouderen en de verzwakten wordt best begonnen worden met 25 µg voor vier weken en per maand verhoogd met 25 µg.

Hormonen op ons bord?

Wat hormonen op het bord betreffen, mag er in Europa op de twee oren geslapen worden. Hier heerst een absolute nultolerantie versus het gebruik van hormonen in dierlijke producten. Er wordt gestreefd, zoals dat in het vakjargon heet, naar voedselveiligheid ‘from farm to fork’ en er is ook de ‘general food law’ van 2002.

Tiens, de destijds beruchte dioxinecrisis bleek eerder een storm in een glas water en in de feiten was het een PCB-crisis,…

Chronisch nierlijden

Verergering van chronisch nierlijden verhoogt de cardiovasculaire sterfte. Dat hebben we geleerd van collega Daelemans. Als we de fosforspiegel in het bloed zien stijgen, is reeds veel kwaad geschied! Parathormoon, FGF-23 en Klotho stijgen vroeger en zijn dus betere parameters om op te volgen als we nierlijden willen evalueren.

Het advies van een diëtist(e) is belangrijk bij het opstellen van een fosfaatbeperkend dieet en er dienen vroegtijdig duidelijke richtlijnen gegeven te worden aan de patiënt. Logisch ook dat je fosfaatbinders bij de maaltijd moet nemen om effect te hebben.

We geven beter geen calciumsupplementen bij nierinsufficiëntie. Opnieuw (het wordt een routine) voorkeur voor de individuele aanpak!

GLP1DPP4SGLT2

Wat moet een mens verwachten van een sessie onder de naam GLP1DPP4SGLT2? Gelukkig wat uitleg in de folder dat het over nieuwe antidiabetica zou gaan. Dat stemde toch wat meer op het gemak en het moet gezegd: ook dat was heel interessant en sloot mooi aan op de workshop rond diabetes van de zondag.

In de diabeteszorg is er nog steeds een plaats voor de sulfonylurea. Ze kunnen dan wel hypoglykemieën veroorzaken en gewichtstoename veroorzaken, maar ze kosten weinig. Het is echter beter om geen langwerkende SU’s te gebruiken! Beter kortwerkende producten (bv. Glurenorm). Novonorm is een goed alternatief.

Het ging dus over incretines, nader bepaald DPP4-inhibitoren (Galvus, Trajenta, Januvia en Onglyza) en GLP1-receptoragonisten (Byetta en zijn tragere variant Bydureon en Victoza) en ook een kort woordje over een nieuwe klasse die eraan zit te komen (SGL2) die de excretie van glucose via de nieren bevordert (maar wel nog duurder zal zijn dan de DPP4’s).

DPP4-inhibitoren zijn gewichtsneutraal, cardiovasculair neutraal en hebben weinig nevenwerkingen. Ze zijn een stuk duurder dan de klassieke antidiabetica. Er wordt gewerkt met vaste dosissen, die aan te passen zijn bij nierinsufficiëntie.

Om te onthouden: laat geen glykemiezelfcontrole doen als met de metingen toch niets gedaan wordt. Indicatief meten kan evenwel soms zinvol zijn. Dat je met de dosis metformine op moet letten bij verminderde nierfunctie, haalden we eerder al aan.

Een oudere persoon met een slechtere nierfunctie geef je beter geen SU (al kan het wel als men voorzichtig is) maar wel een DPP4-inhibitor. Ook deze producten moeten dus aangepast worden aan de nierfunctie.

Een simpel regeltje om de na te streven HbA1c-waarde te bepalen: targetwaarde = leeftijd van de patiënt gedeeld door 10. Met een HbA1c-waarde van 7,9 kan je dus tevreden zijn bij een persoon van 79 jaar.

GLP1-receptoragonisten vertragen de maaglediging, kunnen misselijkheid veroorzaken en geven vaak een gewichtsdaling. Ze zijn alleen zinvol bij nog aanwezige endogene insulineactiviteit. Effecten op harde eindpunten zijn nog niet bewezen.

Wespen en gesneden brood

‘Wespen’ en ‘gesneden brood’, de codewoorden voor doping, hebben mij steeds geboeid, dus kon ik dat niet missen. Geen blinde vlekken omtrent dat thema, maar toch ook iets bijgeleerd betreffende de sport. Vijf dagen hoogtestage is zinloos om de prestaties te verbeteren. Daarvoor moet men veel langer op hoogtestage gaan. ‘Living high, training low’ en een maximaal effect vergt tot 80 dagen.

Creatininesupplementen kunnen zinvol zijn en werken bij sporten met korte intense inspanningen zoals basketbal en voetbal. Voor afstandslopers heeft het weinig nut. Testosteron is anabool, oestrogenen zijn catabool.

En wil je weten wat er op de dopinglijsten staat, ga dan naar www.dopinglijn.be

Hormonen op drift?

Aan alle mooie liedjes komt een einde, maar niet voordat seksualiteit nog even ter sprake werd gebracht door seksuoloog Paul Enzlin. Een aanrader! Het was duidelijk dat het nog meer van dat mocht zijn.

Eén grote les hierbij is dat ouders voorleven en vragen daaromtrent moeten beantwoorden op het niveau van hun kinderen. Seksualiteit bespreekbaar maken is de verantwoordelijkheid van de professional (wordt overigens ook verwacht van de arts). Het is zinvol voor de huisarts om met een seksuoloog (kost: 50 à 80 euro per uur) samen te werken.

De gemiddelde leeftijd voor een eerste tongzoen ligt rond 14 jaar. Een eerste keer geslachtsgemeenschap heeft men gewoonlijk iets voor 18 jaar. Vroeger was men gemiddeld ouder, maar deze cijfers moeten ook gerelativeerd worden; niet voor alle jongeren is er een daling. De gemiddelde frequentie van seks is voor 60% van de koppels één keer per week (of minder) – meestal zijn de partners tevreden over het seksueel evenwicht dat er is. Over seksualiteit bij ouderen bestaan nog veel mythes (denk maar aan de ‘dirty old men’) die doorprikt moeten worden.

Er bestaan meer seksuele functiestoornissen dan dat mensen er last van hebben.

Bij de hulpverleners is er soms sprake van een ‘seksuele anamnesedysforie’ en heeft men vaak last met het afnemen van een seksuele anamnese. Het is goed bewust te zijn van de persoonlijke visie en attitude ten aanzien van seksualiteit (erotofoob versus erotofiel). Voor wie meer informatie wenst over dit onderwerp: www.seksuologen-vlaanderen.be.

Ditjes en datjes

Heb ik tot slot nog iets vergeten? Oh ja, de losse eindjes kwamen nog aan bod, met dank aan Emmanuel Samyn en ‘dokter Lenie (Jacobs)’. Dat ging van geen haar, over te veel haar naar misschien toch een haar… Ook over pubertas praecox en fimosis. Wisten jullie dat dit normaal is tot tien jaar en dat het niet moet behandeld worden als het kind er geen last van heeft? Het is pas wanneer er veel klachten zijn dat verwijzing naar een chirurg nodig is. De zaken forceren maakt het probleem alleen maar groter… Toch wel goed om weten.

Een recapitulatie van onze kennis over gynaecomastie en mastodynie mochten ook niet ontbreken en als allerlaatste de nachtelijke kuitkrampen. In 50 procent van de gevallen zonder een gekende oorzaak. 300 mg hydrokinine per dag (maximaal twee tot vier weken) kan helpen preventief (of magnesium bij de zwangere wanneer kinine niet mag).

Tot volgend jaar!

Rest mij nog om alle mensen te bedanken die aan dit schitterende gebeuren hebben meegewerkt. In het bijzonder een grote merci voor de sprekers, de werkgroepleden en het personeel van Domus Medica (in het bijzonder de Annekes).

Verwacht mij en mijn familie zeker terug op de jubileumeditie in 2015. Ook al hebben we niet zoveel gebruikgemaakt van het aanbod randactiviteiten, Molenheide 2014 is zeker meer dan de moeite waard geweest.

En om echt af te sluiten: voor de sentimentelen onder ons… https://www.youtube.com/watch?v=gww9_S4PNV0

Tot volgend jaar!

Peter Hoffman, bestuurslid Domus Medica

Flickr Suite Plugin ERROR! Connection error: - "it was not possible to open the API call URL: could not connect to the host "api.flickr.com""

Verslag en foto's
Uitnodiging
Programma en presentaties
Over de sprekers
IWC-2014-logo-groot