Van ‘niets gevonden en toch ziek’ naar ‘niet ziek en toch iets gevonden’

Paul Vandewiele

Onze maatschappij is voortdurend in evolutie en de maatschappelijke trends hebben een niet te onderschatten invloed op onze huisartspraktijken. In mijn voordracht bekijk ik een aantal trends en aan de hand van praktijkvoorbeelden toon ik aan hoe we hiermee dag in dag uit geconfronteerd worden.

Toenemende somatisering en medicalisering

De idee dat alles wel kan opgelost worden met het juiste pilletje of spuitje, gesteund en gesponsord door Big Pharma, is stilaan doorgedrongen tot elke sociale klasse. Ik verwijs hiervoor bijvoorbeeld naar de evolutie bij de kinderen en adolescenten in onze praktijken.

Pakweg 25 jaar geleden bestond een doorsnee klasje grotendeels uit zogenaamde normale kleuters en kinderen, aangevuld met een paar haantjes de voorste en hier en daar een stille, die liever prentjes verzamelde dan voetbalde. Nu is dezelfde klas bevolkt met vijf of zes ADHD’ers, een paar kinderen met autismespectrumstoornis, één met dyslexie, één met dyscalculie, één met dyspraxie en tenslotte enkele kinderen die voorlopig nog geen diagnose kregen, maar opgevolgd worden.

In de kinderkamers zijn de knuffels en foto’s meer en meer vervangen door de potjes Rilatine, Risperdal en als het moet zelfs wat antidepressiva. ‘Dokter, we denken dat het tijd is voor een proefje met Rilatine, zodat Wesley leert stilzitten.’ Boeken over ADHD verkopen als zoete broodjes en verhalen over praten met en luisteren naar kinderen worden afgedaan als voorhistorische prietpraat. Alles speelt zich af in een kleine hersenkronkel of een slechtwerkende receptor, wat zowel de ouders, de leerkrachten als de kinderen zelf ontslaat van elke verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid wordt doorgeschoven naar artsen en apothekers, die met de juiste medicatie soelaas moeten brengen.

Dezelfde evolutie zien we in meer somatische aandoeningen, zoals reflux en astma. Gaviscon, Prepulsid (dat zelfs leidde tot fatale ritmestoornissen), Ranitidine en Omeprazole kwamen onder de pootjes van het wiegje, in de plaats van de Nutriton en de huis- en keukenmiddeltjes van onze ouders. Doodnerveuze en opgefokte ouders lopen met huilende baby’s door de woonkamer: ‘Er moet iets gebeuren, dokter, anders gaan we ermee naar Gent of Leuven.’ Tegelijkertijd krijgt oma met een slaapliedje en een vertederende knuffel alles in vijf minuten onder controle.

Aerosolapparaten met hun ronkende motortjes worden de vertrouwde achtergrondgeluiden van de kinderkamers, de ouders dreunen de medicatielijsten af als een mantra: ‘twee Pulmicorts, twee Atrovents, twee Ventolins, een Montelukast en een Bisolvon of twee…’

‘Wat zeg je dokter? De hond wegdoen? Niet meer roken? Wablief? Kom jij uit een andere eeuw?’

Bij deze niet-aflatende vraag naar de nieuwste therapieën, de beste medicamenten en de grootste specialisten staan we als huisarts in het oog van de storm. Kunnen en durven wij nog weerwerk bieden? Durven wij zeggen dat een kind gezond, normaal en in goede doen is? De uitspraak van mijn grootvader ‘Alles geneest vanzelf en wat niet vanzelf geneest, daar kan de dokter ook niets aan doen’ werd intussen ‘niets geneest vanzelf en zelfs als het vanzelf geneest, kan de dokter er altijd nog iets bijdoen’.

Toenemende werkdruk

Stressklachten, burn-out, depressie en decompensatie door te hoge arbeidsdruk zijn dagelijkse kost in onze raadplegingen. Opvallend hierbij is de steeds toenemende drang van werkgevers en organisaties in de profit én non profit sector om alles te evalueren, te quoteren, te ranken, te scoren, te controleren zonder te appreciëren. Mits voldoende controle en evaluatie kan de productiviteit een paar procenten vermeerderen. Arbeidspsychologen tonen echter aan dat een dankwoordje en wat positieve feedback eenmaal per week, samen goed voor 120 seconden, de productiviteit met wel twintig procent kan verhogen.

Verplegenden in ziekenhuizen zijn soms een ganse werkdag bezig met het evalueren van ondergeschikten en geëvalueerd worden door hun dienstoverste, terwijl de patiënten wachten op de meest noodzakelijke zorg, waar volgens de managers geen tijd voor overblijft. Wat was nu weer de corebusiness van een ziekenhuisverpleger? 

Omdat onze maatschappij alles tolereert - behalve een werknemer die de druk niet aankan en zich dus profileert als een loser - worden deze klachten steeds mooi verpakt in een somatisch kleedje. De onbehandelbare migraine, de niet op te lossen vermoeidheid, de steeds terugkerende maagklachten worden steevast geduid als HP positieve gastritis, therapieresistente cluster-headache of veel te hoge EPstein-Barr-titers, want dat ontslaat ons van het moeilijke gesprek over werkdruk en draagkracht, over sociale druk en concurrentie.

Kunnen en durven wij aan de alarmbel trekken en tegen de trend ingaan die de productiviteit boven alles stelt, ten koste van het welzijn van onze patiënten?

Het lijkt me onvoorstelbaar dat aandoeningen met een dergelijke epidemische verspreiding als burn-out en depressie door overbelasting op het werk geen enkele etiologische behandeling krijgen. Dat we blijven symptomatisch en in de marge omgaan met een manifest socio-economisch probleem, waarbij de inzet niets minder is dan het geluk, het welzijn en de rust van duizenden gezinnen.

Van een zachte naar een harde maatschappij

Het valt op in het woordgebruik van onze adolescenten dat de waardenschalen drastisch omgegooid werden. Waar het vroeger nog in was om een zachte, warme vrouw te waarderen of om de lieve nieuwe man te zijn, die meer tijd doorbracht met de sprookjesboeken van de kinderen dan met de beursbladzijden in De Tijd, wordt dat nu afgedaan als ‘soft, passé en een losermentaliteit’. Iemand die te veel tijd doorbrengt met lezen en studeren is de nerd van dienst, terwijl de mededeling dat je het laatste jaar de tijd niet had om ook maar een enkel boek te lezen met bewondering aanhoord wordt. Hier staat een echte workaholic, die geen kostbare tijd verliest in bibliotheken en concertzalen, maar voortdurend in de bres is voor het bedrijf. Warme, lieve jongens worden op de achtergrond gedrukt door koele kikkers. Cool is in.

Tegen deze achtergrond is het vanzelfsprekend dat amper mensen gevonden worden voor de zachte beroepen en voor de ‘care sector’ nog moeilijker dan voor de ‘cure sector’. Verplegenden, thuisverplegenden, huisartsen, psychiaters en kinderpsychiaters…; ze worden overal gezocht. In een recente enquête over voorkeursberoepen bij twaalfjarigen was CEO het meest begeerde beroep. Nota bene: twaalfjarigen willen niet langer piloot, brandweerman, lerares, arts of verpleegster, laat staan kinderpsychiater, worden, maar CEO van een groot bedrijf!

In onze praktijken komen ouders met hun kinderen om raad vragen: ‘Wat kunnen we hem nog geven zodat hij zeker ASO zal volgen, economist zal worden, een dik wedde zal verdienen?’ Het lot en het geluk van het kind zelf komen nauwelijks aan bod. Durven en kunnen wij in onze maatschappelijke positie een lans breken voor andere waarden, voor een zachtere aanpak, voor de zachte beroepen, waar de kleinere - zeg maar té kleine - financiële beloning moet gecompenseerd worden door maatschappelijke appreciatie en arbeidsvreugde? Of gaan we gewoon mee in de algemene trend om elke arbeid, elke job uitsluitend te waarderen in functie van het aangeboden salaris?

Toenemende individualisering en ontelbare keuzemogelijkheden

Individualisering is niet noodzakelijk een synoniem van egocentrisme. Veel meer keuzes gebeuren individueel, zonder sociale druk en vanuit een individueel denkkader en een eigen waardenschaal. Dat leidt tot de paradox dat er zoveel keuzemogelijkheden zijn dat er niet meer gekozen wordt, door blijvende twijfel of onbeslistheid.

In onze praktijk zien we dat in de keuze van een behandeling de patiënt soms radeloos wordt door het surfen naar talloze elkaar tegensprekende sites, adviezen van familie, buren en kennissen, geraadpleegde specialisten. We zijn ons niet steeds bewust van al dit voorafgaand opzoekwerk en eerder geïrriteerd door de betweterigheid van de goed geïnformeerde maar besluiteloze patiënt, die stilletjes hoopt dat zijn huisarts voor hem de knoop zal doorhakken. Adviezen van ‘mijnheer doktoor’, de huisarts uit de prachtige tv-serie, werden blind gevolgd, aangezien er geen andere adviezen voorradig waren. Vandaag is dit wel even anders. Toch zien we de eerste tekenen van twijfel en zelfs angst voor het internet en de terugkeer naar een houvast waarop vertrouwd kan worden.

Hierbij willen onze patiënten wel erkend worden als individu, met een eigen levensgeschiedenis en eigen inzichten. Men wenst eerder een advies op maat dan het confectiewerk van algemene richtlijnen. Evidence based guidelines, door ons gehanteerd en aan de patiënt voorgesteld, worden vaak gecounterd met de vraag: ‘Maar wat moet er nu gebeuren met míjn heup?’ of ‘Wat zou jij doen als je mijn heup had?’

Toenemende complexiteit in vormen van samenwonen

Waar in de beginperiode van mijn carrière, zo’n vijfendertig jaar geleden, bijna uitsluitend het zogenaamde kerngezin voorkwam (vader, moeder en één of enkele kinderen) is dat nu wel even anders. Gescheiden ouders, nieuw-samengestelde gezinnen, co-ouderschap, pleegouders, twee mama’s of twee papa’s, grootouders die de opvoeding op zich nemen, ouders uit verschillende landen, rassen, met verschillende religies of levensbeschouwingen, het is eerder regel dan uitzondering geworden.

Dat heeft uiteraard ook een impact op de praktijk. Aan wie moet de diagnose en de voorgestelde therapie meegedeeld worden? Aan bomma, die de kinderen overdag opvangt, aan papa die deze week de nachtelijke opvang doet, aan mama die ons heeft opgebeld, aan alle drie? En hoe kunnen we respect opbrengen voor ieders individuele keuze, als mama kiest voor bachbloesems, oma een bekende specialist uit de stad wil raadplegen en papa vindt dat de kleine eigenlijk niets mankeert en niet te flauw moet doen? Communicatie eist een steeds groter deel van onze tijd op en eenduidige adviezen geven, wordt steeds belangrijker.

De consequenties van nieuwe gezinsvormen op psychisch, somatisch en vooral psychosomatisch gebied werden uitgebreid en degelijk behandeld op een vorig weekend. Ik zal er dan ook niet verder over uitweiden. We houden er wel best rekening mee. Een rudimentaire vermelding van de juiste gezinssamenstelling, regelmatig geactualiseerd, is geen overbodige luxe.

Verdwijnen van zekerheid en veiligheid

Vroeger stond de achterdeur open en werden we begroet met een plaatje ‘welkom’. Nu is alles vergrendeld en op het nieuwe bordje staart een buldog of pitbull ons aan: ‘Hier waak ik, betreden op eigen risico’. De Westerse mens verschanst zich achter hekken, gebarricadeerde deuren en ingenieuze alarmsystemen, zodat zeker niemand binnenkomt en de rest van dagen gesleten wordt in eenzaamheid. Alles is verdacht, iedereen wordt gewantrouwd. Daarmee verdwijnt ook het buurten, de koffie-met-koekjes bij de buurvrouw, de gesprekken met de buurman bij het scheren van de haag, de gelegenheden om je hart eens uit te storten en vast te stellen dat het bij de buren niet veel beter is. Nu kunnen we terecht op Facebook en Twitter en met een muisklik op het duimpje bevestigen of we iets leuk of niet leuk vonden. 

Er heerst een continu gevoel dat we bedonderd of belazerd worden door de brave buurman, door de lieve leraar (‘Is hij niet te lief, mijnheer?’) of door de politie (niet langer onze vriend). 

Wie behulpzaam is en een handje wil toesteken als iemand in de problemen raakt, kan rekenen op heel wat commentaar. Helpen zonder bijbedoelingen? Zo zot is toch niemand.

In een dergelijke context is het moeilijk om het beroep van huisarts uit te oefenen, waar vertrouwen, empathie en mededogen juist de spil van de job zijn. Ik geloof dat we mensen terug moeten leren vertrouwen hebben, in zichzelf, in elkaar en in de maatschappij. Vertrouwen in onze diagnoses en therapieën, in de goede bedoelingen van partner en kinderen, in de goodwill van de werkgever of werknemers. Dat is de absolute voorwaarde om terug gelukkige mensen te krijgen. Onderzoek naar gelukkige landen toonde aan dat in landen met veel vertrouwen in de ander het hoogste percentage gelukkige mensen voorkomt. Met het voeden van de angsten of het uiten van wantrouwen in compassie en solidariteit bewijzen we niemand een dienst.

Naast de trends die ik reeds heb besproken, wil ik ook nog even stilstaan bij een aantal feiten, die reeds generaties meegaan.

Arm maakt ziek

Mensen uit de lagere sociale klassen worden minder oud en hebben minder gezonde en kwaliteitsvolle jaren. Hoe vertaalt zich dat naar onze praktijken? Sommige mensen, vooral uit kansarme groepen, stellen raadplegingen uit, wachten af en laten aandoeningen evolueren, niet uit angst voor de huisarts, maar uit schaamte omdat financiële middelen ontbreken om een raadpleging te betalen - ook al wordt die dan terugbetaald. In onze praktijk, die veel kansarme gezinnen telt, zien we een duidelijke verbetering op dit gebied door het systeem van de derdebetaler. We ondervonden wel schaamte bij veel patiënten om ernaar te vragen . We bieden het dan ook zelf aan om de drempel te verlagen. We staan versteld bij de verhalen van patiënten, opgelucht omdat er nu toch een oplossing is.

Slechte leefgewoonten, verkeerde aanpak van aandoeningen, onvoldoende ziekte-inzicht, onvoldoende financiële mogelijkheden om de beste therapie te kiezen en gevaarlijke jobs dragen allemaal bij tot een hogere morbiditeit en mortaliteit. Hierbij stellen we ons de vraag hoeveel aandacht we daaraan besteden, in hoeverre wij op de hoogte zijn van de sociale situatie van onze patiënten en hoe dikwijls we in gebreke blijven om daaraan effectief te werken. 

Als armoede één van de grootste voorspellende factoren is voor morbiditeit en levensverwachting, dan lijkt het logisch dat vooral huisartsen daar oog voor hebben en tijdig de nodige sociale hulp inschakelen om na te gaan wat er gedaan kan worden. We moeten dat tot vervelens toe op de ministeriële agenda’s brengen. Het is een moderne, solidaire en beschaafde maatschappij onwaardig dat deze situatie eerder slechter dan beter wordt. Waar in 2005 acht procent van de gezinnen wel eens medische zorgen uitstelde om financiële redenen, is dat intussen al vijftien procent.

Ziek maakt arm

Ziekte en invaliditeit brengen een ravage teweeg in het gezinsbudget. Ondanks alle interventies van onze verzorgingsmaatschappij, ondanks alle hulp van de ziekteverzekering en solidariteit van de werkende bevolking, blijft het een feit dat ziek zijn ook financiële offers vraagt.

Niet alleen verhogen de uitgaven door de kost van artsen, medicatie, kinesitherapie, enz., ook het inkomen vermindert vaak, door verlies van werk, overuren, extra prestaties. We zijn ons vaak niet bewust van deze realiteit.

Wat is de prijs van de door ons voorgestelde onderzoeken? Wat is de prijs van de voorgestelde behandelingen? Ik doe de test regelmatig met zesde- en zevendejaarsstudenten door hen te vragen naar de kostprijs van een aantal routinebehandelingen, zowel voor de patiënt als voor het RIZIV. Wat kosten achttien beurten kinesitherapie? Een sartaan? Een statine? Een cataractoperatie? Ze geven toe dat ze er geen flauw idee van hebben en van heel wat interventies weet ik het zelf ook niet. Toch hebben ze een belangrijk impact op het gezinsbudget, soms van die aard dat ze niet gebeuren.

Als huisarts hebben we de plicht hiermee rekening te houden en voortdurend op zoek te gaan naar de haalbaarheid, ook financieel, van de door ons voorgestelde behandelingen.

De kostprijs van vooral chronische medicatie ging de laatste jaren pijlsnel de hoogte in. Het is soms rekenen voor minder begoede patiënten. 

Druk op de werkvloer

Ik pleit voor een geregelde bevraging van patiënten naar werkomstandigheden en conflicten op het werk. Soms is het verbijsterend om vast te stellen hoe lang mensen kunnen volhouden vooraleer de veer breekt. De idee dat werkmakkers hen als loser of zwakkeling zullen bestempelen, brengt mensen tot ver over de limiet van hun mogelijkheden. De draagkracht zal uiteindelijk toch begeven onder de last en de klassieke burn-out komt opzetten. Stress en psychische decompensatie nemen toe door verhoogde werkdruk en verminderde draagkracht. Het vormt een steeds minder te overzien probleem.

Achter zakelijke en mooie principes als flexibiliteit, concurrentiële lonen en optimalisatie van winst zit een niet zo fraai ogende en harde realiteit van kinderen die voor dag en dauw uit bed gelicht worden om naar de opvang te gaan, van sleutelkinderen en hangjongeren die uren alleen thuis zitten, van jonge ouders die nog amper tijd vinden om eens over de kinderen te praten, van bejaarde grootouders, die eenzaam op bezoek wachten in het bejaardenhuis. ‘Maar ze is goed verzorgd, dokter, en ze komt niks tekort. We betalen genoeg ook.’

Ik wil geen pessimistisch beeld ophangen en zeker niet veralgemenen. We zien nog genoeg engagement, vriendelijkheid en mededogen in onze omgeving om positief te blijven. Ik denk echter dat de voorbeelden die ik aanhaalde u bekend zullen voorkomen.

De taak van huisartsen

Onze rol wordt – ook door onszelf – ruim onderschat. Mijn overtuiging is dat we als huisartsen een belangrijke rol kunnen spelen op micro-, meso- en macroniveau.

Op microniveau moeten we in ons contact met de individuele patiënt meer aandacht geven aan socio-economische gegevens, naast somatische en psychische. Van hoeveel patiënten kennen wij het beroep, laat staan de werkomstandigheden en de verhoudingen op het werk? Gaan we het gesprek over werkdruk aan? Over financiële druk? Durven we al eens praten over gelukkig zijn en wat dat kan inhouden, over de hinderpalen om dat geluk te bereiken?

Met het mesoniveau bedoel ik het niveau van de praktijk, enkele praktijken of de kring. Hoe gaat men om met decompensatie, met burn-out in bedrijven in onze omgeving? Welke lokale initiatieven bestaan om sociaal welzijn te verbeteren? Hoe evolueert het absenteïsme binnen onze praktijken ten gevolge van sociale druk, conflicten in het arbeidsmilieu enz.? Hoe gaan we zelf om met deze problematiek op praktijkniveau en in de kring?

Op macroniveau is de uitdaging aan een vereniging als Domus Medica om wetenschappelijk onderzoek te doen naar arbeidsgerelateerde problemen in de huisartsgeneeskunde, naar nieuwe pathogene trends in de maatschappij naar preventie van burn-out enz.

We hebben als huisarts ook een belangrijke signaalfunctie, vanuit onze bevoorrechte positie van waaruit we getuige zijn van de effecten van nieuwe politieke en economische maatregelen op het gezinsleven van onze patiënten. Het lijkt me wenselijk dat we ons terug concentreren op de essentie, op de uiteindelijke wens van iedere patiënt om gelukkig te zijn, om te leven in een wereld waar vertrouwen, vriendschap en mededogen belangrijker zijn dan winst, efficiëntie en materiële verworvenheden.

Ik hoop alvast dat de jonge generatie huisartsen het voortouw neemt om terug te keren naar een wereld waarin mensen vol vertrouwen en in alle rust gelukkig kunnen zijn met dingen die echt waardevol zijn en niet louter een symboolfunctie hebben, om ons een illusie van geluk te geven. Een wereld waarin we met mindfull