FAGG opent deur voor magistrale bereidingen met cannabidiol

29 aug 2019

Het KB van 11 juni 2015 verbiedt om officinale en magistrale bereidingen af te leveren die tetrahydrocannabinolen (THC) bevatten. Cannabidiol is opgezuiverd vanuit de cannabisplant en kan om die reden nog minimale spoorhoeveelheden THC bevatten. Een strikte interpretatie van het KB maakte het bijgevolg onmogelijk om magistrale bereidingen op basis van cannabidiol te maken.

Op 6 augustus stuurde het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) een omzendbrief uit die deze interpretatie enigzins versoepelt. De omzendbrief kadert de situatie als volgt: "Bepaalde farmaceutische grondstoffen zoals cannabidiol kunnen verontreinigd zijn met een spoorhoeveelheid tetrahydrocannabinol. Deze grondstoffen zijn uiteraard niet bedoeld om geneesmiddelen op basis van tetrahydrocannabinol te bereiden. Een strikte interpretatie van de wetgeving betekent nochtans dat apothekers geen magistrale bereidingen met deze grondstoffen mogen afleveren. Zo’n verbod lijkt niet de bedoeling van het KB."

Daarom bepaalt het FAGG in de omzendbrief een norm waaraan bereidingen met cannabidiol moeten beantwoorden: "Grondstoffen zoals cannabidiol met spoorhoeveelheden THC gebruiken voor magistrale bereidingen is aanvaardbaar als de patiënt aan maximaal 1 microgram Δ9-THC per kilogram lichaamsgewicht per dag wordt blootgesteld." 

Fagron laat weten dat het lot cannabidiol die zij in voorraad hebben aan deze norm voldoet, indien gebruikt in de gebruikelijke doseringen zoals in de literatuur vermeld.

Toelichting vanwege APB

APB (Algemene Pharmaceutische Bond) gaf volgende toelichting over wat dit in de praktijk kan betekenen:

Eerst en vooral moet het duidelijk zijn dat de apotheek geen kanaal zal zijn voor (legaal) recreatief gebruik van CBD olie en verwante producten. Daarenboven kan CBD olie door een apotheker enkel afgeleverd worden in een magistrale bereiding, wat per definitie betekent dat een arts hiervoor voorafgaand een voorschrift gemaakt heeft.

Bijkomend stellen we nog een aantal praktische bezwaren vast. 

Een eerste is het gehalte aan een onzuiverheid in de CBD olie, namelijk THC (Tetra Hydro Cannabinol): deze moet zo laag zijn (cfr. circulaire FAGG), dat de voorgeschreven dagdosis een hoeveelheid van 1 µg per dag en per kilogram lichaamsgewicht niet overschrijdt; de apotheker is wettelijk verplicht dit bij elke aflevering te verifiëren. Er is geen enkele wettelijke mogelijkheid om van deze beperking af te wijken, ook niet bijvoorbeeld een expliciete manuele toevoeging door de arts op het voorschrift, om een hogere dagdosis af te dwingen. De beperking ten gevolge van de onzuiverheid THC, heeft als gevolg dat de maximaal toegelaten (af te leveren) dagdosis aan CBD beperkt wordt tot de ondergrens van de volgens de richtlijnen therapeutische dosis. M.a.w. therapeutische dosissen CBD zijn hierdoor niet of nauwelijks bereikbaar. 

Een tweede horde kan de kostprijs zijn van de grondstof: het betreft hier immers een product van farmaceutische kwaliteit, waardoor de vereisten op gehalte en zuiverheid van dergelijk niveau zijn, dat hierdoor een reële kost gegenereerd wordt. De huidige CBD olie beschikbaar voor de Belgische officina’s heeft als grondstof een prijs van om en bij de € 100 per gram. Therapeutische dagdosissen gaan van 350 mg tot 1500 mg; dit geeft een indicatie van de mogelijke kost.

Wij menen dat het zinvol is met deze bemerkingen rekening te houden, en zo geen valse verwachtingen te creëren. 

Cannabidiol in magistrale bereidingen

De plant cannabis bevat verschillende werkzame cannabinoïden.

  • Delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC of THC) is het belangrijkste psychoactieve bestanddeel van cannabis dat o.a. zorgt voor het “high” gevoel.
  • Cannabidiol (CBD) is een niet-psychoactief bestanddeel van cannabis. Wanneer dit in een oliebasis opgelost wordt spreekt men van CBD-olie.

De mogelijkheid om in de apotheek preparaten op basis van cannabis af te leveren bestond reeds. De specialiteit Sativex® (CBD en THC ) is sinds enkele jaren geregistreerd in België. De hoge kostprijs met enkel terugbetaling bij aflevering in een ziekenhuisapotheek voor MS-patiënten maakt het gebruik van Sativex® in de eerste lijn echter minder voorkomend.

Sinds kort werd een farmaceutische grondstof op basis van cannabidiol (CBD) op de Belgische markt beschikbaar.

Het exacte werkingsmechanisme van CBD is nog onvoldoende gekend. Het speelt in op verschillende signaalsystemen, maar heeft een beperkte affiniteit voor de CB1 en CB2 receptoren waardoor CBD geen psychoactieve eigenschappen heeft.

Juridische situatie

Geneesmiddelen op basis van CBD (geregistreerde specialiteit of als magistrale bereiding) zijn toegelaten. THC blijft echter nog steeds verboden, onder welke vorm dan ook. In de praktijk kunnen grondstoffen op basis van CBD ook spoorhoeveelheden THC bevatten. Het FAGG oordeelt dat het gebruik van CBD-grondstof aanvaardbaar is indien de patiënt aan maximum 1 µg THC per kilogram lichaamsgewicht per dag wordt blootgesteld.

Er is vandaag geen geregistreerd geneesmiddel op basis van enkel CBD op de Belgische markt. Import van CBD-houdende geneesmiddelen uit het buitenland is vooralsnog niet toegelaten.

Indicaties en doseringen

Er zijn wetenschappelijke gegevens beschikbaar die aanwijzen dat het oraal gebruik van CBD werkzaam kan zijn bij tal van ziektebeelden waaronder epilepsie, MS, chronische pijn, Parkinson en schizofrenie. Ook bij andere ziektebeelden wordt CBD ingezet door patiënten en artsen. CBD wordt oraal ingenomen. Eventuele voordelen van een sublinguale toediening zijn nog onduidelijk. De aanbevolen opstartdosis bij epilepsie bedraagt 2.5mg CBD/kg 2 x dag en wordt aanbevolen maximaal te verhogen tot 10mg/kg 2 x dag (20mg/kg/dag). Voor een volwassen persoon van 70kg bedraagt dit dus doseringen van 350mg tot maximum 1400mg CBD per dag. Deze behandeling dient opgestart en opgevolgd te worden door artsen met ervaring in de behandeling van epilepsie.

Doseringen in klinische studies bij andere indicaties variëren vaak tussen 100 en 800 mg CBD per dag.

Bij lagere doseringen (de toediening van enkele druppels CBD-olie zoals op sommige niet-wetenschappelijke websites wordt aangeraden) gaat het niet steeds om therapeutisch gevalideerde doseringen. De kost van dergelijke behandelingen is erg hoog. Er is op dit moment geen terugbetaling voorzien.

Bijwerkingen en interacties

Therapeutisch gebruik van CBD wordt in het algemeen goed verdragen en levert weinig nevenwerkingen op. Voornaamste bijwerkingen zijn een droge mond, diarree, misselijkheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies, slaperigheid, duizeligheid, koorts, convulsies en verhoging van leverenzymen. Bijwerkingen verdwijnen meestal binnen enkele uren na gebruik. Apothekers die cannabidiol afleveren moeten waakzaam zijn voor deze bijwerkingen en de behandelende arts contacteren bij problemen. Gelijktijdig gebruik met andere slaapverwekkende medicatie kan het sedatieve effect van CBD verhogen. CBD is zowel inhibitor als substraat van CYP leverenzymen en kan theoretisch hierdoor interacties veroorzaken. Naar verwachting komt afhankelijkheid nauwelijks voor wanneer er alleen sprake is van een therapeutisch gebruik. Bij chronisch gebruik van hoge doseringen zouden wel onthoudingsverschijnselen kunnen optreden, zoals misselijkheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid en slapeloosheid.

Magistraal

Een bereiding van orale capsules op basis van CBD is nog niet gevalideerd en lijkt in de praktijk moeilijk aangezien het poeder moeilijk fijn te verwrijven is. Wel bestaat de mogelijkheid om een orale oplossing te bereiden. Het Duitse formularium DAC/NRF beschrijft volgende formules in triglyceriden met middelmatige ketenlengte (Miglyol®):

  • Olieachtige cannabidioloplossing 50mg/ml DAC/NRF
    R/ Cannabidiol 5,0 g
    Triglyceriden met middelmatige ketenlengte ad 94,9 g = ad 100ml

  • Olieachtige cannabidioloplossing 100mg/ml DAC/NRF
    R/ Cannabidiol 10,0 g
    Triglyceriden met middelmatige ketenlengte ad 95,3 g = ad 100ml

Deze bereiding wordt afgeleverd met een doseerpipet of -spuit zodat het exacte volume kan afgemeten worden. Aflevering met een druppelteller is niet aan te bevelen.

U kan deze samenstelling ook terugvinden op de MFK website www.mfk.be via volgende link.

Maximale doseringen

Zoals hierboven beschreven oordeelt het FAGG dat patiënten aan maximum 1 µg THC per kilogram lichaamsgewicht per dag mogen worden blootgesteld via sporen THC vanuit CBD-grondstof. Voor een volwassen persoon van 70kg komt dit overeen met 70 µg THC per dag. Uit de zuiverheid van de huidige beschikbare grondstof blijkt dat slechts een maximale dosering van 140 mg CBD voor een persoon van 70 kg toegelaten is, dit is de ondergrens van wat therapeutisch onderzocht is. Dit komt overeen met 2 à 3 ml per dag van de 50 mg/ml oplossing. Een expliciete schriftelijke vermelding op het voorschrift om toch een hogere dagdosering af te leveren kan dit niet veranderen.

De kostprijs van een bereiding

Deze bereiding is momenteel (augustus 2019) niet terugbetaald. Op dit ogenblik is daarenboven de kostprijs van de grondstof een mogelijke belemmering voor aflevering aan een patiënt.